Cambios en la forma de arcada inferior con aparatología fija de baja fricción

Autores:  Claudia Moya Petit, María Campos Fortea, Beatriz Solano Mendoza y Enrique Solano Reina

Es bien conocido que el arco mandibular es un gran condicionante en el tratamiento de ortodoncia, ya que ofrece limitaciones importantes que no se pueden pasar por alto.

A lo largo de la historia de la ortodoncia, muchos autores han intentado evaluar la estabilidad de la expansión de la arcada inferior. La mayoría de las investigaciones apuntan a que no se debe expandir más allá de unos límites ni cambiar la forma de la arcada del paciente, ya que de lo contrario podría verse comprometida la estabilidad de los resultados.

En 1990, D. Damon desarrolló una teoría en la que afirmaba que la baja fricción y las fuerzas ligeras producen resultados biológicamente más estables, afirmando que la anchura intercanina mandibular no cambia significativamente con su sistema.

El objetivo del presente estudio fue comparar el cambio en la forma y el tamaño de la arcada inferior, así como la anchura bicanina, al inicio y al final del tratamiento de ortodoncia, en pacientes tratados con aparatología fija de baja fricción tipo Damon sin extracciones.

Está ampliamente aceptado que el arco mandibular es un gran condicionante en el tratamiento de ortodoncia por las limitaciones que este impone. Este hecho ya fue constatado en 1947 por Nance y en 1949 por Strang, quienes apuntaban que la anchura bicanina inferior «es una infalible guía del balance muscular del individuo y dicta los límites de expansión de la dentadura en esta área».

A lo largo de la historia de la ortodoncia, muchos autores han intentado evaluar la estabilidad de la expansión de la arcada inferior. Litowitz afirmó que la expansión a nivel de los primeros premolares es la más favorable para ganar anchura, así como la más estable. Walter observó que, después de 12 meses de terminar el tratamiento, el aumento del ancho mandibular podía ser mantenido de forma permanente. En su estudio, el 72% de los casos tratados sin extracciones con expansión mantuvo un incremento de 1,8 mm en la distancia intermolar y un 62% en la anchura bicanina de 2 mm. Asimismo, Gardner y Chaconas observaron una recidiva del 58,5% en aquellos pacientes que habían sido sometidos a una expansión bicanina de 1,23 mm.

Debemos tener en cuenta que la expansión consiste en el incremento de anchura a nivel molar, premolar y canino, conjuntamente con la proinclinación de los incisivos. Por ello, Germane evaluó los efectos de diferentes tipos de expansión a nivel mandibular, y confirmó que las posibilidades de aumentar el perímetro de arcada son numerosas. Por lo tanto, los incrementos en el perímetro de arcada que se obtienen son diferentes según el sector, así como el grado de estabilidad.

Solano, en 1992, llevó a cabo un estudio sobre expansiones bimaxilares en dentición permanente y mixta, con aparatología fija y removible. En él encontró que el mayor incremento de anchura de arcada se obtenía a nivel inter- premolar. Del mismo modo observó que cuando la anchura canina inferior era de entre 27 y 28 mm, se producía una recidiva del 11% en dentición permanente y del 18% en dentición mixta.

Uno de los principales objetivos en el tratamiento de ortodoncia se ha basado en conseguir una forma de arcada estable, funcional y estética. La clave para conseguir este objetivo es la identificación de una adecuada forma de arcada que pueda ser usada en cada caso. Muchos ortodoncistas tienden a usar una forma de arcada única para tratar todas las maloclusiones. La elección de la correcta forma de arcada es a menudo aquella que proporciona, según la opinión del ortodoncista, una estética y una función óptimas. A pesar de que existen numerosos estudios, no hay todavía un consenso acerca de cuál es el tamaño y la forma de arcada ideal. Durante el tratamiento de ortodoncia, la forma de arcada sufre considerables variaciones en función de cada maloclusión, lo cual podría descartar la opción de utilizar una misma forma de arcada universal para todos los pacientes.

Muchas investigaciones se han centrado en definir la forma de arcada ideal, basándose en el concepto de que la arcada dentaria es simétrica y puede ser representada mediante fórmulas algebraicas o geométricas. Las formas investigadas incluyen la elipse, la parábola y la curva catenaria, así como fórmulas matemáticas tales como la cubic spline, conic section y polynomial function. Cada una de estas formas ha recibido tanto aceptación como crítica, y varias de ellas forman la base de las formas de arcada que se comercializan.

Actualmente, la idea de individualizar la forma de arcada mandibular está siendo cada vez más popular. El continuo desarrollo de sistemas de análisis computarizados podría ser la solución para diseñar la forma de arcada ideal para cada caso.

En 1990, Damon desarrolló una teoría en la que afirmaba que la baja fricción y las fuerzas ligeras producen resultados biológicamente más estables. Su filosofía fue el impulso para la creación de su sistema ortodóncico con arcos anchos y brackets autoligables con una configuración gemelar y una tapa pasiva. Son múltiples los estudios que han demostrado que las brackets autoligables tienen menos fricción durante la mecánica de deslizamiento que los de ligado convencional. La filosofía Damon también establece que las fuerzas ligeras no sobrepasan la musculatura, por lo que la forma de arco se alinea tomando el camino de menor resistencia mediante la expansión posterior. Los músculos periorales, como el orbicular de los labios y el mentoniano, actúan como un lip-bumper, lo que minimiza el movimiento anterior de los incisivos. A su vez, Damon afirma que la anchura intercanina mandibular no cambia significativamente con su sistema, y sus trazados cefalométricos laterales muestran movimientos vestibulares mínimos de los incisivos en sus artículos publicados.

El objetivo de este estudio fue evaluar los cambios en la forma de arcada y la anchura bicanina tras el tratamiento con aparatología fija de baja fricción tipo Damon.

MATERIAL Y MÉTODOS

Para la realización del estudio se seleccionó una mues- tra de 16 pacientes (3 hombres y 13 mujeres), con una discrepancia óseo-dentaria de entre 5 y 8 mm, tratados sin extracciones con aparatología fija de baja fricción tipo Damon en el Máster de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial de la Universidad de Sevilla. Se recolectaron los modelos de inicio (T1) y fin de tratamiento (T2) de cada uno de los pacientes. En todos los pacientes se siguió la misma secuencia de arcos: 0,14, 0,16, 14 x 25, 18 x 25 NiTiCu, 19 × 25 acero y TMA para finalización. Para determinar la forma de arcada que había que dar a los arcos de acero, se tomó una galleta de cera tras seis semanas con el 18 × 25 NiTiCu.

Para las mediciones se empleó un calibre digital de puntas finas de la marca CEOSA. Para calcular la forma de arcada se usó el índice Cervera-Solano, según el cual se divide la anchura canina (distancia desde el punto de contacto entre canino y primer premolar inferior derecho e izquierdo) entre la altura molar (distancia desde el punto de contacto interincisal a la tangente a la cara distal de primeros molares inferiores). Según el resultado de este índice, los valores menores a 0,9 mm corresponden a una forma de arcada dolicoarquial; los com- prendidos entre 0,9 y 1,1 mm, a una forma mesoarquial, y los mayores de 1,1 mm indican una forma de arcada bra- quiarquial.

El tamaño de la arcada fue determinado mediante la suma de la anchura mesiodistal de los cuatro incisivos inferiores y la anchura molar (distancia desde el punto de contacto distal de primer molar inferior derecho e izquierdo). En función de estos valores nos encontraremos ante una arcada de tamaño XS, S, M o L.

Para el análisis estadístico se empleó la prueba t de Student para los cambios en la anchura bicanina y el test de McNamara para los cambios en la forma y el tamaño de arcada.

RESULTADOS

Los siguientes datos y resultados se recolectan en las tablas 1 y 2. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la anchura intercanina al inicio y al final del tratamiento de ortodoncia. Dicha distancia se vio aumentada en 13 de los 16 pacientes, y disminuida solo en tres de ellos. A su vez, se observó una correlación positiva entre la anchura intercanina inicial y final, de tal forma que aquellos pacientes que partían de una distancia intercanina mayor sufrieron una mayor modificación.

Sin embargo, los cambios en la altura y la anchura molar no fueron estadísticamente significativos. Tampoco se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre la forma y el tamaño de arcada inicial y final.

DISCUSIÓN

Desde los tiempos de Angle, los ortodoncistas han intentado determinar una forma de arcada ideal o «la verdadera línea de la oclusión». Se han propuesto muchas soluciones a este problema, pero pocas de ellas se han mantenido a lo largo del tiempo. Felton, et al. llevaron a cabo un estudio para identificar la forma de arcada ideal, analizan- do 30 modelos de pacientes normoclusivos no tratados, 30 pacientes de clase I tratados sin extracciones y 30 de clase II sin extracciones, corroborando los hallazgos de los estudios previos que sugieren que no existe una forma de arcada única y universal aplicable a todos los casos.

La variabilidad biológica parece ser tan grande que incluso en una muestra de casos no tratados no pudo ser identificada ninguna forma de arco predominante. Se observó que de los casos cuyas formas de arcada se cambiaron durante el tratamiento, cerca del 70% recidivó a su forma original, según la evaluación llevada a cabo de la retención posterior a largo plazo. Estos hallazgos son similares a otros estudios que han sugerido que los cambios en la forma del arco mandibular causada por la expansión de los caninos no son estables y que los ortodoncistas deben tratar de mantener la forma original de la arcada para aumentar sus posibilidades de estabilidad a largo plazo.

Los resultados del estudio de Felton, et al. sugieren que existe una tendencia en los pacientes del grupo de clase I y II a tener menores anchuras de arcada que los pacientes del grupo control sin tratar. El aumento de la anchura intercanina durante el tratamiento sin extracciones se encontró que era inestable, mientras que los aumentos en el ancho intermolar, en particular en la muestra de clase II, mostraron una considerable estabilidad a largo plazo. Por lo tanto, el uso de una sola forma de arco para todos los casos podría dar lugar a una tendencia constante a aumentar las dimensiones del arco, lo cual puede resultar en inestabilidad a largo plazo en un porcentaje considerable de casos.

A diferencia de lo que proclama la filosofía Damon acerca del mantenimiento de la anchura intercanina inferior tras el tratamiento de ortodoncia, el presente estudio contradice dichos resultados, ya que se obtienen diferencias significativas entre las anchuras intercaninas inicial y final en la muestra estudiada.

CONCLUSIONES

Este estudio refleja que la aparatología fija de baja fricción tipo Damon modifica la anchura intercanina de la arcada, aumentándola en la mayoría de los casos. A pesar de ello, la forma y el tamaño global de la arcada no se ven afectados.

No obstante, los resultados de este estudio se basan en una muestra reducida, y no se tienen en cuenta las posiciones inicial y final del incisivo inferior. Por lo tanto, se necesitarían más estudios que evaluaran estos aspectos, además de la retención a largo plazo, para comprobar si la estabilidad se ve comprometida al aumentar la anchura intercanina.

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 FUENTE ORIGINAL

Claudia Moya Petit, María Campos Fortea, Beatriz Solano Mendoza y Enrique Solano Reina. Revista española de Ortodoncia. Rev Esp Ortod. 2016;46:130-5.