Adhesión del fragmento en una fractura corono-radicular complicada. Evolución clínica y radiológica al año.

Autores:

Dra. Asunción Mendoza Mendoza. Catedrática de Odontopediatría de la Facultad de Odontología. Universidad de Sevilla. Directora académica del Área de Odontopediatría de Instituto IDEO.

Dr. David Ribas Perez. Acreditado como Contratado Doctor. Profesor Asociado de Odontopediatría de la Facultad de Odontología. Universidad de Sevilla. Profesor del Experto de Odontopediatría Clínica de Instituto IDEO.

Dra. María Biedma Perea. Profesora Asociada de Odontopediatría de la Facultad de Odontología. Universidad de Sevilla. Profesora del Experto de Odontopediatría Clínica de Instituto IDEO.

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FUENTE ORIGINAL DE LA PUBLICACIÓN

Revista Maxillaris – Febrero Número 265

Resumen

En este caso clínico de una fractura corono-radicular complicada en un incisivo central superior con desarrollo radicular incompleto, se describe el procedimiento de pulpotomía con Biodentine, así como la adhesión del fragmento. Para exponer los bordes de la fractura, comprobar la adaptación del fragmento y realizar su correcta adhesión, se realizó un colgajo mucogingival de espesor total. Seguidamente se amputó parcialmente la pulpa coronal expuesta mediante una fresa redonda estéril a alta velocidad, se detuvo el sangrado presionando una bolita de algodón estéril empapada en clorhexidina al 2% y se colocó en la pulpa cameral, Biodentine recién preparado (1cápsula-5gotas). Finalizado el tratamiento pulpar, se procedió a la adhesión aplicando la técnica de grabado total (de esmalte y dentina) con ácido ortofosfórico, teniendo cuidado de retirar cuidadosamente los restos de adhesivo o composite que pudiesen causar inflamación y/o retraso en la cicatrización.

A los 12 meses de evolución se observó salud pulpar y periodontal, no se observó inflamación gingival y pudimos comprobar que se estaba completando el desarrollo apical.

PALABRAS CLAVE:

Crown-root fracture, Dental bonding, Dental trauma, Adhesive fragment Reattachment, Pulpotomy and Permanent teeth, Biodentine ®

Introducción

Las fracturas corono-radiculares se definen como aquellas fracturas que afectan a esmalte, dentina y cemento. Su línea de fractura puede ser oblicua, en bisel o vertical y en su trayecto puede comprometer a la pulpa, dividiéndose dependiendo de la posible afectación pulpar en:

Fracturas corono-radiculares no complicadas (aquellas que no afectan a la pulpa.)
Fracturas corono-radiculares complicadas (afectan a pulpa.)

Las causas etiológicas más comunes suelen ser las caídas, accidentes de bicicleta y automóvil o como consecuencia de un cuerpo extraño que impacta sobre el diente (1.)

Cuando se localizan en la región anterior la mayor parte de estas lesiones, ocurren como consecuencia de un impacto directo sobre el diente, cuya fuerza y dirección determina el tipo de fractura, causando problemas estéticos, funcionales, psicológicos y fonéticos (2.)

Si la fuerza del impacto excede la resistencia al corte de los tejidos duros dentarios, se producirá una fractura en la cara vestibular del diente que seguirá la dirección de los prismas del esmalte, adoptando posteriormente un trayecto oblicuo por debajo del surco gingival en el lado palatino (3.) Aunque generalmente la línea de fractura suele ser única, en ocasiones pueden coexistir múltiples fracturas que comienzan donde finaliza la línea de fractura principal. Es por ello que, una vez visualizado el margen, con un explorador debemos verificar si existe movilidad anormal de algún otro fragmento, pues en el caso de no ser detectados, causarían reacciones inflamatorias y posibles complicaciones durante y después de finalizado el tratamiento.

Por contra, en las regiones posteriores las lesiones suelen ocurrir como consecuencia de traumatismos indirectos, cuando al recibir un golpe sobre el mentón, la arcada inferior se cierra con fuerza sobre la superior. En estos casos se suelen producir fracturas coronarias o corono-radiculares en premolares o molares que afectan a las cúspides vestibulares o linguales de uno o varios dientes. Así, en este tipo de traumatismos, debemos examinar minuciosamente los cuatro cuadrantes pues, con frecuencia, las fracturas corono-radiculares de premolares o molares van acompañadas de fracturas no solo de la hemiarcada opuesta sino también del lado contralateral (3.)

Tanto en las fracturas producidas por traumatismos directos como indirectos, el fragmento fracturado suele tener forma de cuña, debido a la dirección oblicua que tiene el recorrido de la línea de fractura a lo largo de la corona y de parte de la raíz del diente (3.)

En las fracturas corono-radiculares casi siempre se produce exposición pulpar. Por tanto, la cavidad oral se va a poner en comunicación con la pulpa y con el ligamento periodontal, causando cambios histológicos tanto en el tejido pulpar como en el ligamento periodontal.

Las reacciones patológicas de la pulpa son básicamente las mismas que las observadas en las fracturas de corona tanto no complicadas como complicadas (4.) Así, en el caso de exposición pulpar, en el punto de exposición aparecerá hemorragia, seguida de una inflamación pulpar aguda (exudado de fibrina, proliferación vascular y acumulo de leucocitos e histiocitos) y posterior colonización bacteriana (5.) Los cambios siguientes en el tejido pulpar pueden ser proliferativos (formándose un pólipo pulpar en el punto de exposición) o destructivos (apareciendo necrosis pulpar y absceso).

Además de esto, puede verse una reacción clásica de inflamación en la encía a nivel de la línea de fractura, por debajo de la unión amelo-cementaría debido a la acumulación de placa, con acúmulo de leucocitos, histiocitos y fibroblastos, típico de la fase inflamatoria aguda (6.) Con el paso del tiempo, en las fracturas no tratadas, puede aparecer una proliferación del epitelio gingival marginal dentro de la cámara pulpar (3.)

Estas fracturas no reparan por apósito de osteo-dentina (7), por lo que la única posibilidad de tratamiento suele ir enfocado a la remoción de fragmento coronal y la conservación del fragmento remanente (8-11.)

Exploración clínica y radiológica

El diagnóstico clínico de este tipo de lesiones es sencillo cuando la única línea de fractura empieza a pocos milímetros del borde incisal de la cara vestibular de la corona y siguiendo un trayecto oblicuo termina por debajo del surco gingival en la cara palatina. Además, existirá movilidad, dolor a la masticación y desplazamiento de los fragmentos. Sin embargo, si la parte más profunda de la línea de fractura afecta al cemento la corona se conserva en su posición gracias a la inserción de las fibras de ligamento periodontal, pudiendo muchas veces pasar por alto el diagnóstico correcto durante la exploración inicial.

Una vez diagnosticada la línea de fractura principal, siempre debemos continuar la exploración buscando líneas de fracturas secundarias que pueden pasar desapercibidas, al estar totalmente unidas por las fibras del ligamento periodontal.

Para completar el diagnóstico debemos determinar lo más exactamente posible la profundidad de la línea de fractura, realizando un sondaje periodontal con el paciente previamente anestesiado.

Los dientes son sensibles a los test de percusión por la movilidad del fragmento coronario y los test de sensibilidad son generalmente positivos por el fragmento apical.

El examen radiológico, en numerosas ocasiones aporta pocos datos al diagnóstico clínico, debido a que la fractura oblicua casi siempre es perpendicular al haz central de rayos y a la inmediata proximidad de los fragmentos al permanecer unidos por las fibras periodontales. Por ello, al igual que en las fracturas radiculares, además de una radiografía oclusal, dos periapicales excéntricas (mesial y distal) y una periapical con proyección ortorradial (ángulo de 90º entre la placa radiográfica y el rayo que atraviesa el diente), habituales en todo traumatismo, en caso de duda, se recomienda al menos la realización de dos placas periapicales adicionales con una angulación del rayo + y – 15º con respecto a la exposición primaria (3,10-11, 12.)

La IADT, recomienda incluso la realización de una Tomografía de haz cónico (CBCT) en los casos en los que la radiografía convencional arroje resultados no concluyentes (11.)

En lo que respecta al tratamiento en el caso de disponer del fragmento, su adhesión sería el tratamiento de urgencia de elección (13-16), instaurándose lo más rápidamente posible, evitando así que se originen los cambios histológicos e inflamatorios descritos anteriormente.

En las fracturas corono-radiculares complicadas con ápice abierto, nuestro principal objetivo será conservar la vitalidad pulpar para que continúe el desarrollo apical, por ello, dependiendo del tiempo transcurrido y del tamaño de la exposición, realizaremos un tratamiento que abarcaría desde el recubrimiento directo a la pulpotomía parcial y sólo quitaremos la pulpa, cuando clínica y radiológicamente confirmemos la necrosis pulpar empleando para ellos materiales bioactivos como el hidróxido cálcico, MTA o Biodentine (17.)

Finalizado el tratamiento pulpar, en ocasiones debemos realizar una pequeña gingivectomía o un colgajo mucogingival de espesor total para exponer los bordes de la fractura y tras comprobar la adaptación del fragmento, se procederá a la adhesión. Para evitar la contaminación durante la adhesión del fragmento realizamos un aislamiento minucioso, teniendo cuidado de que no quede resina remanente que produzca inflamación gingival (18.)

Caso Clínico

Presentamos el caso de una paciente de 8 años y 7 meses que acude de urgencia, a las 12 horas de sufrir una caída en el colegio. Durante la anamnesis la paciente nos refiere un fuerte impacto frontal en el incisivo central superior derecho, y a partir del impacto dolor a la masticación y movilidad. El resto del historial clínico no es relevante.

En el examen clínico observamos una única línea de fractura que comienza en el borde incisal de la cara vestibular de la corona, siguiendo un trayecto oblicuo que termina por debajo del surco gingival, a nivel de la unión amelocementaria (Fig. 1), además de movilidad importante del fragmento fracturado, pero sin desplazamiento.

Fig.1-Situación clínica: paciente de 8 años y 7 meses, con fractura corono-radicular complicada del 11, a las 12 horas del trauma. La línea de fractura es yuxtaósea en la parte mesial del diente, por lo que el fragmento continúa unido por las fibras del ligamento periodontal.

No se realizaron los test de percusión ni los test de sensibilidad por considerarlos innecesarios durante este primer examen clínico. La higiene oral del paciente en el resto de la cavidad oral era buena, aunque se observó acúmulo de placa bacteriana en el diente afectado y en los contiguos, ya que, por la movilidad, desde el impacto no se había cepillado la zona de los incisivos centrales. La exploración clínica de los dientes contiguos y antagonistas fue normal.

Aunque el examen radiográfico en numerosas ocasiones aporta pocos datos debido a que los fragmentos suelen permanecer unidos por las fibras periodontales, en la radiografía periapical con proyección ortorradial (Fig.2), observamos claramente una línea de fractura oblicua, además de desarrollo radicular incompleto. La exploración radiográfica de los dientes contiguos y antagonistas fue normal.

Fig2- En la radiografía periapical con proyección ortorradial , observamos claramente una línea de fractura oblicua, además de desarrollo radicular incompleto.

En base a los exámenes clínicos y radiográficos, se estableció el diagnóstico de fractura corono-radicular complicada con desarrollo radicular incompleto.

Después de obtener el consentimiento de los padres y atendiendo a los nuevos protocolos de la IADT, se proyectó realizar como tratamiento de urgencia una pulpotomía parcial con Biodentine y la adhesión del fragmento con grabado ácido total y material compuesto.

El diente se anestesió por vestibular y palatino con Hidrocloruro de Articaína/Epinefrina (40mg/ml+5micogramos/ml). El lugar de la intervención se desinfectó con una gasa empapada en clorhexidina al 2%; a continuación, se realizó un sondaje periodontal para poder determinar la profundidad de la línea de fractura, determinando de esta forma que se trataba de una línea de fractura única y su parte más profunda se situaba a nivel de la unión amelocementaria.

Por ello, para poder realizar una correcta adhesión del fragmento, se realizó un colgajo mucogingival de espesor total y de esta forma exponer los bordes de la fractura y comprobar la adaptación del fragmento. Seguidamente se amputó parcialmente la pulpa coronal expuesta mediante una fresa redonda estéril a alta velocidad. El sangrado se detuvo presionando suavemente una bolita de algodón estéril empapada en clorhexidina al 2%.

A continuación, se colocó en la pulpa cameral, Biodentine recién preparado.TM (Septodont, Saint-Maurdes- Fosses Cedex, Francia), utilizando un portador de amalgama y presionando suavemente con un atacador (Fig.3).

Fig.3 Una vez extraído el fragmento, comprobamos la profundidad de la línea de fractura, la exposición pulpar y que se trata de un fragmento único. Para poder realizar una correcta adhesión del fragmento, se realizó un colgajo mucogingival de espesor total para exponer los bordes de la fractura, comprobar la adaptación del fragmento y realizar la pulpotomía con Biodentine TM (Septodont).

Finalizado el tratamiento pulpar, se procedió a la adhesión sin realizar ningún tipo de preparación previa en ninguno de los dos fragmentos, grabado total (de esmalte y dentina) con ácido ortofosfórico durante 20“, lavado abundante con agua y ligero soplado, dos capas de adhesivo, soplado para evaporar el solvente, polimerización 40 “, finalizando con la colocación de composite previamente calentado a 50º y abundantemente polimerizado.

Para evitar la contaminación durante la adhesión del fragmento se realizó un aislamiento minucioso, teniendo cuidado de que no quedase cemento remanente que pudiese producir inflamación gingival (Fig. 4 a).

Fig-4 a y b- Para evitar la contaminación durante la adhesión del fragmento se realizó un aislamiento minucioso, teniendo cuidado de que no quedase cemento remanente que pudiese producir inflamación gingival. Una vez retirados cuidadosamente los restos de adhesivo o composite, que pudiesen causar inflamación y/o retraso en la cicatrización, se realizó una radiografía periapical céntrica para su verificación.

Una vez retirados cuidadosamente los restos de adhesivo o composite, que pudiesen causar inflamación y/o retraso en la cicatrización y una radiografía periapical céntrica para su verificación (Fig. 4b).

El colgajo se suturo con MONOCRIL TM, 5-0.(Poliglecaprone 25, undyed monofilament, reabsorbible. ETHICON LLC. Johnson & Johnson); recomendando cepillar suavemente la zona y aplicar gel de clorhexidina 2 veces al día, durante 1 semana.

En la siguiente cita, el paciente informó de dolor leve durante dos días que calmó con paracetamol. La percusión no causó dolor y se procedió a retirar la sutura.

En la evaluación del mes, las pruebas de percusión fueron normales y se obtuvo una respuesta positiva levemente disminuida a los test de sensibilidad al frío. Clínicamente se observó pequeño cambio de coloración en mitad de la corona, a nivel de la zona de pulpotomía. Para mejorar relativamente la estética se grabó la línea de fractura, donde se observó una pequeña depresión y se colocó adhesivo y una pequeña capa de composite. La exploración radiográfica no mostró patología (Fig. 5 a y b).

Fig-5 a y b. Examen clínico y radiológico al mes.

En siguientes evaluaciones clínicas y radiográficas realizadas a los 3 meses (Fig. 6 a y b) , 6 meses (Fig. 7) y 12 meses (Fig. 8 a y b ), se observó salud pulpar y periodontal, no se observó en ningún momento inflamación gingival, y pudimos comprobar que se estaba completando el desarrollo apical.

Fig-6 a y b. Examen clínico y radiológico a los 3 meses.

Fig-7 . Control radiológico a los 6 meses.

DISCUSIÓN. –

La frecuencia de las fracturas corono-radiculares, para Andreasen (1) alcanza el 5% para lesiones en dientes permanentes y el 2% en lesiones que afectan a los temporales. En un estudio realizado por nuestro Grupo de Investigación sobre una muestra de 297 traumatismos en dentición temporal y 197 traumatismos en dentición permanente, la incidencia de este tipo de fracturas resultó ser ligeramente inferior, siendo del 2% para los permanentes y de 1´3% para los temporales (19.) A pesar de su relativamente baja prevalencia, el tratamiento de este tipo de fracturas puede ser complejo y de la instauración rápida de un tratamiento adecuado derivará un menor índice de complicaciones. De ello es de donde deriva el interés para el clínico.

Castro y cols. en el año 2005 observaron que el grupo más prevalente en este tipo de fracturas es el de 11-18 años de edad (2). Como ya es conocido, la edad y sobre todo el grado de desarrollo radicular del diente traumatizado es ciertamente importante para evaluar el pronóstico y el tratamiento de la lesión. En el caso que hemos expuesto en un incisivo central superior y con 8 años y medio de edad nos encontramos con un diente que se encuentra con el ápice abierto y por tanto su capacidad de curación pulpar va a ser mayor. Por ello el tratamiento pulpar que se realizó fue más conservador (12.)

Tratamiento

Para el tratamiento de las fracturas corono-radiculares localizadas en la región anterior se deben evaluar varios elementos (11,12):

La vitalidad del diente (si el diente es vital o no.)
El estadio de desarrollo radicular (ápice abierto o cerrado.)
Los tejidos afectados por la fractura (esmalte, dentina, cemento y/o pulpa.)
La posibilidad de reposición del fragmento fracturado.
La ubicación de la fractura (profundidad y dirección de la línea de fractura.)
El tipo de dentición afectada (temporal o permanente.)
La cantidad de estructura dental remanente.

Al analizar todos estos factores en nuestro caso nos encontramos con una fractura corono-radicular de un incisivo central permanente vital, con línea de fractura de trayecto oblicuo que termina por debajo del surco gingival con afectación pulpar .El fragmento fracturado permanecía unido por las fibras del ligamento periodontal. Teniendo en cuenta todos estos factores se eligió la adhesión del fragmento tras pulpotomía con Biodentine y cirugía de exposición de la línea del fragmento como mejor opción de tratamiento (11,12.)

La reinserción del fragmento dental, se muestra como una de las mejores alternativas de reconstrucción de la anatomía perdida y no solamente como restauración provisional o de urgencia. (20, 21) Como tratamiento inmediato puede ser ventajosa la adhesión del fragmento con grabado ácido y material compuesto hasta determinar el tratamiento definitivo (11.) Pero en ocasiones, puede resultar también un adecuado tratamiento permanente como en nuestro caso clínico.

Si bien es cierto que esto es aplicable fundamentalmente para fracturas de corona o corono-radiculares sin afectación pulpar (11), en casos como el que hemos presentado también es una buena medida en fracturas corono-radiculares, cuando la línea de fractura es infragingival y con nuestra terapéutica podemos exponer la línea de fractura, aislar y cementar correctamente.

Eso sí, el tratamiento debe instaurarse lo más rápidamente posible, ya que al estar comunicada la cavidad oral con la pulpa o con el ligamento periodontal, se producen rápidamente cambios histológicos tanto en el tejido pulpar como en el ligamento periodontal, así como una inflamación aguda de la encía a nivel de la línea de fractura (12.)

Uno de los puntos más importantes a la hora de decidir el tratamiento en las fracturas corono-radiculares, es la profundidad de la línea de fractura. La determinación de la línea de fractura con una adecuada exploración clínica y radiológica se muestra como medida previa fundamental ya que determinará nuestra opción de tratamiento (11.)

Además, cuando este tipo de fractura se produce en un diente permanente sin desarrollo radicular completo y con afectación pulpar, el objetivo del tratamiento será además preservar la vitalidad pulpar y evitar su inflamación, por medio del recubrimiento pulpar directo o la pulpotomía parcial con hidróxido de calcio, agregado trióxido mineral (MTA) o Biodentine, continuando así la apicogénesis del diente. Sólo cuando la pulpa radicular está infectada o haya signos de necrosis, esta debe ser extraída en su totalidad y realizarse la apicoformación (2,5,17.)

Según la profundidad de la línea de fractura, el tratamiento pulpar, puede realizarse antes o después de la cirugía de colgajo que haga visible los límites de la línea fracturada. Es posible que no se pueda mantener el campo operatorio seco por un sangrado continuo en el surco gingival. Dicha hemorragia surcular se puede controlar haciendo presión con una gasa empapada de adrenalina o bien mediante un hilo de retracción impregnado con solución de retracción de cloruro de aluminio al 25% (12.)

A continuación, si disponemos del fragmento remanente, realizaremos su adhesión. Si esto no fuera posible, colocaremos una restauración provisional de bordes yuxta o supragingivales que, restablezca la estética y permita que la porción subgingival de la fractura cicatrice, restableciéndose la nueva inserción de las fibras periodontales.

Con los avances en odontología adhesiva, el proceso de reinserción del fragmento se ha simplificado y se han vuelto los resultados más predecibles. Hay muchas técnicas y diferentes materiales que han sido descritas en la literatura para la reposición del fragmento (22-25.)

Durante todo este tiempo deben recomendarse medidas óptimas de higiene, así como enjuagues diarios con clorhexidina que favorezcan la cicatrización. Transcurrido un mes desde el tratamiento, cuando observemos curación gingival, podremos realizar la restauración definitiva de la corona (3, 11.)

Recolocación del fragmento:

En el caso de disponer del fragmento, este sería el tratamiento de elección (26.). Dependiendo de la profundidad de la línea de fractura a nivel gingival, para poder realizar una correcta adhesión del fragmento, se realizará gingivectomía o un colgajo mucogingival de espesor total con la finalidad de exponer los bordes de la fractura y comprobar la adaptación del fragmento. Seguidamente, si la fractura es complicada, se realizará el tratamiento pulpar y se procederá a la adhesión. Para evitar la contaminación durante la adhesión del fragmento realizamos un aislamiento minucioso, teniendo cuidado de que no quede cemento adhesivo remanente que pudiera producir inflamación gingival (27.)

Con el propósito de aumentar la fuerza de unión, se han descrito varias técnicas, como la realización de surcos internos o la colocación de un poste de fibra de vidrio intracanal (26,28-29). Los postes de fibra de vidrio, cementados con los nuevos materiales adhesivos permiten crear una estructura multicapa sin interfases débiles entre capas inherentes, aumentado de esta forma la fuerza de unión y la resistencia a la fractura (30.)

Varios estudios afirman que, si se realiza la reinserción del fragmento fracturado sin preparación previa, los valores de unión son más bajos que si realizamos algún tipo de preparación (31,32). Las ranuras o el biselado aumentan la resistencia a la fractura en comparación con la unión simple. Sin embargo, el hecho de eliminar cualquier procedimiento adicional de preparación de un diente traumatizado parece disminuir la sensibilidad postoperatoria (33-35) por lo que tendremos que ser muy precisos y cuidadosos en la instauración de nuestro tratamiento.

El uso del fragmento original para restaurar las fracturas corono-radiculares, presenta algunas ventajas frente a la restauración con composite (11):

Por un lado, la readaptación del fragmento del diente autógeno respeta la anchura biológica, (suma de las longitudes de unión epitelial y del tejido conectivo) (13.) Unido a esto la técnica es rápida, económica y menos complicada (14.) La elección del sistema adhesivo a utilizar en la reposición del fragmento es un tema en el que no hay consenso en la literatura tal y como se refleja en la revisión sistemática de García y cols. del año 2017 (21) por lo que se recomiendan informes de casos estandarizados para una mayor evidencia científica.

Con la adhesión del fragmento se puede obtener mayor estética dado que se conserva la translucidez y el contorno original (14.) Además , el borde incisal tendrá una estética y desgaste similar a la del diente adyacente (35.) En este sentido, el diente restaurado es más resistente a la abrasión que la restauración con material compuesto.

Otro aspecto a reseñar en la recolocación del fragmento es el tiempo que éste haya podido permanecer en seco. En el caso de las fracturas corono-radiculares el fragmento presenta muchas veces movilidad sin haberse desprendido del todo por lo que el tiempo en seco será desde la extracción por parte del operador hasta su recolocación. Durante todo este tiempo el fragmento dentario debe permanecer en suero salino o agua destilada (36.) Muchos estudios recomiendan la rehidratación al menos 15 o 30 minutos previos a la adhesión, llegando incluso a 24 horas de hidratación previa (37.) La IADT sugiere la rehidratación en agua o suero salino de 20 minutos (11.) Esta rehidratación se realiza no solo para aumentar la resistencia a la fractura sino también para la preservación del color, una mejor fuerza de adhesión y un menor colapso de las fibras de colágeno (38) que empeorarían la adhesión.

El conocimiento de la anatomía dentaria y la experiencia clínica del operador también es un factor importante que influye en el éxito de la adhesión (11, 30.) Para dentistas noveles se hace necesario un conocimiento y formación continuada en el ámbito de la traumatología dental para salvar estos aspectos.

Otra opción de tratamiento es la extrusión del fragmento (ortodóncica o quirúrgica) cuyo objetivo es aumentar la superficie de corona clínica del diente fracturado, llevando la línea de fractura a una posición donde sea restaurable. Esta opción terapéutica estará́ indicada, en fracturas corono-radiculares más profundas que la mostrada en nuestro caso. El diente restaurado será viable siempre y cuando una vez eliminado el fragmento coronal, la porción radicular sea lo suficientemente larga para contener la restauración de la corona (mínima proporción corono-radicular 1/1) (39,40.).

En el caso que se presenta, la fractura se encontraba (en el límite amelocementario) con lo que la exposición de la línea de fractura se realizó tras colgajo de espesor total, no siendo necesario realizar extrusión alguna.

Dado que las líneas de fractura en este tipo de fracturas suelen ser oblicuas en ocasiones la extrusión quirúrgica puede ir acompañada de reimplantación intencional cambiando la dirección de reimplantación (en ocasiones se gira el diente para hacer que la parte vestibular vaya a palatino y viceversa tras la reimplantación.) Dicho tratamiento debe ser considerado como la última opción de tratamiento porque habrá más posibilidades de pérdida de células periodontales. En este tipo de casos el tiempo extraoral en seco será mínimo y el manejo del diente será de crucial importancia para el mantenimiento de la vitalidad periodontal (35.)

CONCLUSIÓN

La complicación mas frecuente en los dientes con fractura corono-radicular, en los que se ha realizado recolocación del fragmento, es una inflamación gingival leve, sin embargo, si la adhesión se realiza con aislamiento minucioso y teniendo cuidado de que quede cemento remanente, esta complicación se minimiza. Por tanto, la recolocación y adhesión del fragmento puede ser una opción de tratamiento a largo plazo, sobre todo en pacientes jóvenes.

No obstante, dependiendo de la profundidad de la línea de fractura en muchos casos tenemos que recurrir a la extrusión ortodóncica o quirúrgica del fragmento apical. Teniendo que realizar: eliminación del segmento coronal, tratamiento pulpar en función del desarrollo apical y extrusión ortodóncica o quirúrgica de la raíz restante (teniendo siempre en cuenta que después de la extrusión, la longitud radicular debe ser suficiente para soportar la restauración).

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