Autores:
Enrique Solano Reina
Catedrático de Ortodoncia (Universidad de Sevilla)
Director académico Máster de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial (Instituto Desarrollo Odontológico Digital IDEOD)
Patricia Solano Mendoza
Doctora en Odontología (Universidad de Sevilla)
Máster de Ciencias odontológicas y Máster en Periodoncia e Implantología (Universidad Complutense de Madrid)
Board Europeo en Periodoncia (European Federation of PEriodontology EFP)
Javier Martínez de Bourio Allona
Licenciado en Odontología ( Universidad Alfonso X El Sabio)
Máster en Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial (Instituto Desarrollo Odontológico Digital IDEOD)
María Vázquez Pérez
Graduada en Odontología (Universidad de Valencia)
Máster en Periodoncia y Osteointegración (Universidad de Valencia)
Máster en Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial (Instituto Desarrollo Odontológico Digital I
A continuación puedes acceder la entrevista publicada en la revista Maxillaris. Para visualizar el artículo en pantalla completa haz clic en el icono del cuadrado que aparece en la imagen.
FUENTE ORIGINAL DE LA PUBLICACIÓN
REVISTA MAXILLARIS – Abril 2023 Número 279
La técnica “MARPE”, derivada de las siglas en inglés (microimplant-assisted rapid palatal expansion) es muy utilizada en la actualidad, ya que es un procedimiento que requiere anestesia local y se puede efectuar en consulta, sin graves complicaciones, en comparación con la cirugía (SARPE). Sin embargo, en la literatura, se han descrito casos de reabsorciones radiculares asociadas a la técnica MARPE.
La reabsorción radicular inflamatoria inducida por ortodoncia (RRIIO) es una lesión originada por la presión aplicada a las raíces durante el movimiento dentario. La presión continua estimula a las células reabsortivas, produciendo un proceso inflamatorio estéril que es extremadamente complejo y que, además, no muestra generalmente sintomatología, por lo que su hallazgo es casual cuando se hacen radiografías de control, observándose un acortamiento del ápice. Una limitación común de la radiografía panorámica es la escasa visibilidad debido a la superposición de las estructuras óseas del cráneo o las vértebras. Es por ello que el objetivo de nuestro estudio es determinar la aparición de este fenómeno y cuantificar el cambio volumétrico radicular antes y después a través de la tomografía axial computarizada de haz cónico o CBCT, tras la técnica MARPE.
La decisión de cuál es el tratamiento adecuado ante una falta de desarrollo maxilar transversal no debe ser confiada únicamente a la edad cronológica, sino también estar relacionada con la etapa de maduración de la sutura palatina. Esta sutura que divide al hueso maxilar en dos mitades presenta cinco etapas de maduración: A, B, C, D y E. La mayoría de los adultos presentan fusión de la sutura mediopalatina (D) y/o fusión de los huesos maxilares (E) (1).
Angelieri ha propuesto un método con el que podemos evaluar la maduración de la sutura de forma individual en cada paciente, mediante la tomografía computerizada de haz cónico (CBCT), proporcionándonos información fiable para tomar una decisión clínica al verificar el estado de osificación de la sutura palatina media.
Para obtener resultados esqueléticos, MARPE debe aplicar la fuerza suficiente para superar las áreas de resistencia ubicadas en la cara media, como los pilares de apertura piriforme, los contrafuertes cigomáticos, las uniones pterigoideas y la sutura palatina. (2)
REABSORCIÓN RADICULAR ASOCIADA A MARPE
Hasta ahora hemos visto que la RRIIO representa un efecto secundario inevitable del tratamiento de ortodoncia con predisposición individual y que la mecánica de ortodoncia, juega un papel importante como factor etiológico. Durante el procedimiento de la expansión rápida del maxilar (ERM), los dientes de anclaje, durante la fase activa, transmiten grandes fuerzas al maxilar. Isaacson e Ingram observaron que la activación del tornillo generaba fuerzas de hasta 10 kg y, al extraer los dientes y realizar análisis históricos, observaron que todos los dientes presentaban cierto grado de reabsorción. (4)
La fuerza aplicada durante la ERM provoca:
- Un ensanchamiento y apertura gradual de la sutura del paladar medio
- La flexión de los procesos alveolares
- La inclinación de los dientes
Tal y como se ha demostrado, los movimientos de inclinación o tipping, la cantidad, magnitud e intervalos entre activaciones son factores críticos para la RRIIO. En una reciente revisión sistemática en la que se evalúa la reabsorción radicular en CBCT tras la ERM, se concluye que este tipo de tratamientos provoca RRIIO, siendo los primeros molares los dientes más afectados. En la siguiente tabla, extraída del artículo de Lo Giudice(4), se muestra un resumen de los 3 estudios que fueron elegidos para la revisión sistemática. Todos usaron un disyuntor tipo Hyrax con apoyo dentario y en uno de ellos comparaban Hyrax y Hass. Al comparar los volúmenes radiculares antes y después de ERM, todos los estudios incluidos presentaron reabsorción radicular. Los valores medios de pérdida de volumen según los dientes fueron: (5, 6, 7 )
- Molares de 83.12 mm3 a 37,4 mm3
- Primeros premolares de 40.86 mm3 a 13.12 mm3
- Segundos premolares de 37.64 mm3 a 13.93 mm3
MARPE
MARPE es la expansión palatina rápida asistida por microtornillos, una modificación simple de un aparato ERP convencional.
La colocación de estos aparatos es un procedimiento sencillo y se realiza bajo anestesia local. Una vez colocados, las fuerzas que se aplican a través de los microtornillos se distribuyen por todo el paladar. (15)(16) Uno de los aparatos que se ha fabricado tras el desarrollo de la técnica MARPE es un expansor maxilar esquelético MSE (BioMaterials Korea), desarrollado y mejorado a lo largo de varios años por el Dr. Won Moon y sus colegas de la Universidad de California – Los Ángeles (UCLA). Su fabricación en el laboratorio es similar a la de un expansor Hyrax convencional con bandas en los primeros molares y al que se le añaden 4 microtornillos de anclaje bicortical (llegando a anclarse en la cortical del piso de la cavidad nasal) en el cuerpo del expansor, que debe centralizarse en el rafe palatino y colocarse en la posición más posterior posible, un poco antes del límite entre el paladar blando y duro. (8)
La colocación de los dispositivos MARPE en una posición más posterior, hace que las fuerzas se concentren cerca de las placas pterigoideas,(17) estructuras que ofrecen una gran resistencia a la expansión palatina, facilitando así una división paralela de la sutura, evitando la característica apertura en forma de V más ancha en la región anterior que se consigue con los expansores convencionales.(9,10 11) Por lo que MARPE promueve una apertura más paralela tanto en sentido anteroposterior como en corte coronal. (8) Debido al efecto básicamente ortopédico no hay necesidad de sobrecorrección, tan necesaria en la expansión convencional.
MATERIAL Y MÉTODO
La muestra está compuesta por 9 casos con edad media de 16,6± 3,5 años, en un rango de 13 a 24 años, que presentaban una dimensión transversal reducida del maxilar con cierre incompleto de la sutura palatina y que requiriesen tratamiento ortodóncico con ayuda de expansión maxilar para su corrección, siguiendo los criterios de inclusión y exclusión establecidos. A los miembros de la muestra se le tomó un CBCT al inicio y otro al final del tratamiento con MARPE (18 CBCT) con parámetros de exposición de 90 KV, 14 mA, con un tiempo de exposición de 12 segundos, tamaño de vóxel de 0,2 Vox y 8×8 FOV. El tiempo de reconstrucción de la imagen fue de aproximadamente 2 minutos.
El total de dientes estudiados para observar el grado de reabsorción fue de 108 (54 pretratamiento y 54 post tratamiento) al valorar la reabsorción en ambos premolares y primer molar de ambas hemiarcadas.
El expansor empleado consistió en un tornillo de expansión de 8, 10 o 12 mm de longitud, seleccionado para cada paciente en función de la necesidad de expansión y la profundidad del paladar según recomienda el grupo de Moon. (8)
Dicho tornillo se presenta con cuatro orificios de 2 mm de anchura cada uno, los cuales actuarán como guía de inserción de cuatro minitornillos con dimensiones de 1,8 mm de diámetro y entre 9, 11 y 13 mm de longitud (microtornillos BMK modelo ACR de Recursos Médicos), habiendo sido seleccionados previamente su longitud en función de la disponibilidad ósea hasta el suelo del seno y que permitirán la estabilización del disyuntor evaluada en el CBCT.
Para el ajuste del expansor al paladar, los minitornillos fueron colocados mediante el uso de un contra ángulo (NSK iSD900 con adaptador SEB 12, modelo ACR) aplicando una fuerza de entre 15-20 N y finalizando su fijación de forma manual con el driver (Mini Hand driver de recursos médicos), quedando de esta forma totalmente fijado el aparato al arco del paladar.
Se establecieron dos momentos para la toma de registros clínicos y CBCT:
(T1): previo al inicio del tratamiento y comienzo de la expansión.
(T2): una vez completado el número de vueltas correspondientes y finalizada la expansión alcanzando la relación dental transversal deseada.
Todos los pacientes fueron revisados cada quince días hasta completar la expansión. Una vez alcanzada la relación dentaria descrita se establece la finalización de la expansión maxilar, retirando el disyuntor para la realización del CBCT post disyunción (T2) y volviéndolo a colocar inmediatamente para comenzar el periodo de retención pero ya únicamente con anclaje dentario sin el uso de microtornillos.
Como el objetivo era medir la diferencia volumétrica del ápice radicular de premolares y molares tras la disyunción, se segmentaron los dientes utilizando el software Romexis de Planmeca. Se realizó de manera aleatoria por dos observadores de manera independiente, con el fin de ver la calibración interoperadores de este procedimiento. Primero para ello se hizo un protocolo conjunto del procedimiento que describimos a continuación:
1- Situar en el espacio el diente a medir. Para ello se situaban los planos de referencia siguiendo el eje axial en cada uno de los dientes, tomando como referencia el límite apical de la cámara pulpar del molar.
2- Con la herramienta de segmentación, plano por plano se va dibujando la forma.
3- Una vez terminado se exportaba como archivo STL.
Para medir el volumen, esos archivos STL eran volcados en pares que correspondían a las fases de evaluación de T1 y T2 para el mismo diente al software Geomagic.
En este momento, el volumen ya podía calcularse para cada diente de manera individual. Como se observa en la foto, se identifica un diente 14 marcado en verde en post-tratamiento y el que está “oculto” corresponde al 14 pre-tratamiento. Para mejorar el proceso y minimizar errores, se procedió a superponer los dientes con la herramienta de “Alinear entre dato de escaneado” de manera automática las dos imágenes y se eliminó la porción coronaria, obteniendo el volumen en T1 y T2 para cada diente en mm13.
RESULTADOS
Para comprobar si se produce reabsorción radicular (RR) tras el tratamiento de la disyunción ósea, medimos el volumen radicular antes y después del tratamiento. Los resultados indican que la RR es significativa en todos los dientes estudiados. Esto es consecuencia de que, para cada diente, todos los pacientes experimentan una disminución de volumen, siendo mayor en molares.
En el gráfico vemos las distribuciones de esas diferencias en los 6 dientes. La caja concentra al 50% de los casos, siendo la mediana la línea horizontal que la divide. Los bordes inferior y superior de la caja se corresponden con el primer y tercer cuartil, por debajo de los cuales está el 25% y 75% respectivamente de la muestra. Los “bigotes” se extienden hasta los valores en un rango aceptable, por encima de los cuales están los atípicos (círculos) y los extremos (asteriscos).
Los resultados indican que la reabsorción radicular es significativa en todos los dientes estudiados. Esto es consecuencia de que, para cada diente, todos los pacientes experimentan una disminución de volumen.
DISCUSIÓN
En este estudio piloto, se planteó como primer objetivo ver si la disyunción maxilar rápida causa reabsorción radicular. Para ello se midió el volumen en CBCT antes y después del tratamiento y se observa que hay una pérdida de volumen en todos los dientes estudiados, siendo la diferencia estadísticamente significativa. Analizando la literatura solo hay tres estudios que midan el volumen radicular tras el tratamiento de MARPE. En este estudio, se midió la pérdida de volumen total en las raíces del 16 y 26 sin diferenciar en raíz mesial, distal y palatina, como realizaron en los estudios de Akyalcin y Dindaroglu (5,6)
Sin embargo, en el estudio de Baysal (7) se midió el volumen radicular por separado. En la siguiente tabla se muestra la pérdida volumétrica tras el MARPE de cada estudio:
Como se observa en la tabla comparativa, los resultados publicados en la literatura son heterogéneos, ya que se miden valores absolutos versus valores radiculares individuales. En uno se decidió separar la región cementodentinaria porque al llevar bandas podría distorsionar la imagen y, en cambio, otro midió el volumen total. En nuestro estudio se decidió separar la corona de la raíz por la línea amelocementaria, por la existencia de obturaciones en algunas piezas que afectaba a la definición de las imágenes segmentadas, tal como se realiza en el estudio de Solano(14).
En las radiografías convencionales 2D, la reabsorción por presión ortodóncica se localiza en el tercio apical de la raíz, como un acortamiento o un redondeamiento de contorno irregular; la limitación de ésta es la detección de la superficie afectada. En el estudio de Lund y colaboradores (12) evalúan a través del CBCT la reabsorción radicular durante el tratamiento de ortodoncia y observaron que se tiende a infraestimar la cantidad de reabsorción radicular medida con la radiografía convencional. En la revisión de la Cochrane (13), acerca del manejo de las reabsorciones radiculares, indicaron que el CBCT puede ser una herramienta de diagnóstico útil, particularmente para detectar reabsorciones radiculares pequeñas y menos accesibles, debido a su mayor sensibilidad y especificidad. Basando en los resultados publicados sobre la precisión de la CBCT de dichos estudios, en este trabajo se optó por realizar la medición volumétrica, descartando la lineal.
CONCLUSIONES
1.- La Disyunción Maxilar rápida con MARPE causa reabsorción radicular.
2.- El momento de la realización del 2º CBCT – (T2). Aunque la reparación del cemento solo puede evaluarse por análisis histológico, observando los cambios estructurales que se han producido en la raíz, se asume que los cambios volumétricos de cada diente en el tiempo reflejan la cantidad de reparación del cemento. Algunos autores sugieren que el CBCT no detecta el cemento reparado hasta que está completamente remineralizado; por ello proponen tomar registros radiográficos entre 6 y 12 meses post-retención.
BIBLIOGRAFÍA
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- Lo Giudice A, Galletti C, Gay-Escoda C, Leonardi R. CBCT assessment of radicular volume loss after rapid maxillary expansion: A systematic review. J Clin Exp Dent. 2018 May 1;10.
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- Baysal A, Karadede I, Hekimoglu S, Ucar F, Ozer T, Veli I, Uysal T. Evaluation of root resorption following rapid maxillary expansion using cone-beam computed tomography. Angle Orthod. 2012 May;82:488-94.
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- Cantarella D, Dominguez-Mompell R, Moschik C, Sfogliano L, Elkenawy I, Pan HC, et al. Zygomaticomaxillary modifications in the horizontal plane induced by micro- implant-supported skeletal expander, analyzed with CBCT images. Prog Orthod. 2018;19(1).
- Lim HM, Park YC, Lee KJ, Kim KH, Choi YJ. Stability of dental, alveolar, and skeletal changes after miniscrew-assisted rapid palatal expansion. Korean J Orthod. 2017;47(5):313–22.
- Park JJ, Park YC, Lee KJ, Cha JY, Tahk JH, Choi YJ. Skeletal and dentoalveolar changes after miniscrew-assisted rapid palatal expansion in young adults: A cone-beam computed tomography study. Korean J Orthod. 2017;47(2):77–86.
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- Solano Mendoza P, Aceytuno Poch P, Solano Reina E, Solano Mendoza B. Skeletal, Dentoalveolar and Dental Changes after «Mini-Screw Assisted Rapid Palatal Expansion» Evaluated with Cone Beam Computed Tomography. J Clin Med. 2022 Aug 9;11(16):4652
