Mesialización del molar superior mediante el uso de técnicas auxiliares con alineadores transparentes Invisalign
En el desarrollo de la práctica clínica ortodóncica, cada vez es más frecuente encontrar pacientes que demandan soluciones estéticas, de modo que se han ido introduciendo diferentes materiales y sistemas para cubrir a este sector de la población. Dentro de las diferentes alternativas, una de las más populares es el sistema de alineadores transparentes de Invisalign.
En la literatura encontramos varias revisiones sistemáticas 1,2,3,4 que intentan establecer las bases del manejo de la técnica, averiguar la predictibilidad de distintos movimientos y en definitiva, valorar la efectividad del sistema. La más reciente de ellas, realizada por Papadimitriou y cols 5 llega a la conclusión de que este sistema puede ser recomendado para maloclusiones leves o moderadas de pacientes sin crecimiento, pero no existen bases científicas suficientes para hacer otro tipo de recomendaciones, debido a la heterogeneidad de los estudios publicados.
Por tanto, la planificación de los casos se basa en lo que la experiencia clínica nos dice qué es y qué no es predecible, y en el conocimiento de los principios básicos de la ortodoncia, de modo que podamos aplicarlo a cualquier sistema.
Dentro de las distintas opciones de tratamiento, sabemos que el movimiento de mesialización es el más impredecible con Invisalign, por lo que necesitamos recurrir a la biomecánica para poder llevar a cabo nuestro tratamiento, prever qué movimientos ocurrirán, sobrecorregirlos 6 en el clinckeck y saber responder a las adversidades clínicas.
En este artículo presentamos el manejo de un caso con discrepancia positiva que como solución clínica necesitaba mesialización para el cierre de espacios. Decidimos tratarlo con la aparatología removible de Invisalign, aceptando el reto de enfrentar las dificultades con la ayuda de aparatología auxiliar y su aplicación junto con los aligners.
Lorena Gómez García, Hourieh Pourhamid, Beatriz Solano Mendoza
Master of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. University of Seville. Seville, Spain
Manejo de un caso con discrepancia positiva que como solución clínica necesitaba mesialización para el cierre de espacios.
Etiología y diagnóstico
El paciente era un adolescente, de 19 años de edad, que buscaba un tratamiento estético. El paciente presentaba un perfil facial armónico (fig.1), por lo que nos interesa mantener la posición de los incisivos. En visión frontal no presentaba ninguna asimetría remarcable y tenía una buena exposición de incisivos en sonrisa.
Figura 1. Fotografías extraorales (A) e intraorales (B) pretratamiento
En la exploración intraoral, el paciente presentaba una sobremordida de 2/3 con desviación de la línea media superior a la derecha. La línea media inferior se encontraba centrada. Presentaba los caninos en clase I, pero los premolares estaban en clase III completa. Concretamente, el 14 necesitaba una mesialización de al menos 7mm, mas la corrección de la rotación que presentaba. En cuanto a la clase molar, en el lado izquierdo teníamos una super clase I, mientras que en el lado derecho existía una ausencia del 16. Además, los dientes del paciente eran muy poco retentivos, por ser dientes muy pequeños y con una anatomía que no favorece la retención.
En la ortopantomografía (fig.2), comprobamos la inclinación coronodistal del 15 debido a la ausencia del 16, mientras que el 17 está recto. Contamos con la presencia de todos los terceros molares, con buena anatomía.
Figura 2. Ortopantomografía inicial
La telerradiografía (fig.3) mostró un paciente braquifacial, con un ángulo SNA de 85º, un SNB de 81º y un ANB de 3º (ligera clase II). El paciente presentaba un Wits también de clase II, con ambos incisivos en vestíbulo versión.
Figura 3. Telerradiografía (A) y trazado (B) inicial
Objetivos de tratamiento con alineadores transparentes Invisaling
Nuestros principales objetivos de tratamiento para este paciente eran (1) mantener el perfil, (2) cerrar todos los diastemas mediante la mesialización de las arcadas, (3) centrar la línea media superior cerrando el diastema, lo que nos añadía más espacio de mesialización, (4) conseguir la clase I molar y canina. Para conseguir la clase I molar en el lado derecho, usamos el 17 en lugar del 16, y el tercer molar como segundo molar, debido a su buena anatomía. Por último (5) conseguir un buen resalte y sobremordida, mediante la intrusión de los incisivos inferiores.
Tratamientos alternativos
En un tratamiento con alineadores es muy importante la retención y la superficie de contacto del diente con el alineador. Por tanto, un objetivo de tratamiento alternativo hubiese sido aumentar esta retención mediante gingivectomía, para aumentar el tamaño de las coronas de los premolares, y reconstrucción del 17 para aumentar su tamaño, imitar la anatomía del primero molar y mejorar su retención. Sin embargo, debido a la corta edad del paciente, decidimos no optar por este tratamiento, más agresivo para la integridad de la salud oral a largo plazo.
En el tratamiento con Invisalign, uno de los movimientos más predecibles es el distalamiento, especialmente en casos en los que tenemos un volcamiento mesial de la corona del diente que queremos distalar. Otra alternativa de tratamiento que se planteó fue la apertura del espacio del 16, mediante la mesialización de los premolares y el distalamiento del 17, para su posterior rehabilitación con implante. En nuestro caso, dado que el molar no presentaba tipping de ningún tipo, y dada también la edad del paciente, descartamos esta opción para evitar así la necesidad de rehabilitación protésica.
Evolución del tratamiento con alineadores transparentes Invisaling
Se explicaron los objetivos de tratamiento al paciente y se obtuvo el consentimiento informado. Se tomaron los registros correspondientes, y se planificó el caso con Invisalign Teen, siendo necesarios un total de 45 alineadores incluyendo los 3 alineadores de sobrecorrección (fig.4).
Figura 4. ClinCheck inicial
El primer paso fue centrar la línea media superior. Para ello, aprovechamos los diastemas existentes a mesial y distal de todos los incisivos superiores y de ambos caninos. Movimos solamente los incisivos y caninos superiores hacia la izquierda, usando como método auxiliar un elástico de clase III desde el 15 al 43, y de clase II desde el 23 al 36. Una vez centrada y cerrado el diastema (fig.5), ya no se mueve el frente anterior, que fue usado como anclaje. El 2º cuadrante tampoco se mueve en esta fase, por lo que pudimos usar del 12 al 27 como anclaje para la mesialización del 1º cuadrante (fig.6).
Figura 5. Situación intraoral previo a la mesialización
Figura 6. Uso del 12 al 27 como anclaje para mesialización
A continuación, se inició la mesialización del 1º cuadrante. El protocolo empleado fue el protocolo ½, es decir, cuando el 1ºpm se encontraba a mitad de su recorrido, se inició la mesialización del 2º premolar, y así consecutivamente (fig.7).
Figura 7. Pantalla de evolución de movimientos ofrecido por el ClinCheck
Se colocó un atache rectangular en el 17 para aumentar la retención y mejorar el control radicular durante la mesialización (Fig.4). Para facilitar la pérdida de anclaje en el 1º cuadrante, el paciente continuó con el uso de elásticos de clase III en el lado derecho, y de clase II en el lado izquierdo para mantener centrada la línea media superior (Fig.8), de 3/16” y 6 oz, de uso nocturno.
Figura 8. Elásticos de clase III en el lado derecho y de clase II en el lado izquierdo, de 3/16” y 6 oz
Como el protocolo de mesialización fue ½, primero se mesializaron el 1º y 2ºpm (fig.9), y por último empezó la mesialización del 2º molar superior derecho. En el caso del 15, presentaba una inclinación corono distal, lo que nos favorecía al movimiento de mesialización sin alterar el tip del diente, pero el molar se encontraba recto, por lo que necesitábamos un movimiento en masa. Con este objetivo, se colocó un Power Arm (fig.10) de 0.017”x0.025” de acero. El alineador tuvo que ser recortado en vestibular del 17 para poder colocar este aditamento, y se colocó un elástico del ahí al canino.
Figura 9. Premolares ya mesializados, previo a la mesialización del molar
Figura 10. Power Arm para evitar el volcamiento del molar
Durante el transcurso del tratamiento, el 18 erupcionó correctamente, en posición del 17, y sin inclinación (fig.11).
Figura 11. 18 erupcionado en posición de 17
Debido al gran movimiento de mesialización, y dado que el aparato no tenía suficiente retención, se produjo un volcamiento mesial del 2º molar superior. Se colocó otro Power hand, prefabricado. En nuestro caso, usamos un hook crimpable (Dentos, 1-5, Galsan-Dong, Dalseo-Gu, Daegu, Korea, 704-900). Fue cementado lo más gingival posible para ejercer mayor efecto radicular7, y colocado de manera que el extremo libre apuntara en dirección oblicua hacia apical. Se colocó un botón en 46 y 45, y un elástico que pasase por el aditamento, de manera que consigamos un tip corono distal (Fig.12).
Figura 12. Aditamento para corregir la inclinación coronomesial del molar
Llegados a este punto comenzó el refinamiento (fig.13). Teníamos un aumento del offset canino en el lado derecho respecto al izquierdo, y un diastema a mesial del 15. El objetivo en esta segunda parte del tratamiento era el colapso de 13, 14 y 15 para coordinar transversalmente con la arcada inferior, y acabar la mesialización de 15, 17 y 18. Se realizó un primer refinamiento, con 25 alineadores, y a continuación un 2º refinamiento de 23 alineadores.
Figura 13. Situación previa al refinamiento
Se redujo el resalte mediante elásticos de clase II bilateral, y una vez acabado el caso, se hizo reconstrucción del 17 para dar anatomía de 16 y mejorar el asentamiento.
Resultados del tratamiento con alineadores transparentes
Se obtuvo una correcta relación de clase I canina y molar (fig. 14), ubicando el 17 en posición del 16, y sin diastemas. Se consiguió un correcto resalte y sobremordida, líneas medias centradas y wits adecuado (-0.2mm). De acuerdo a los valores cefalométricos (fig.15), los valores del incisivo superior fueron ligeramente protruidos, y los inferiores ligeramente retruidos. Se mejoró el ángulo SNA, manteniendo el plano mandibular.
Figura 14. Fotografías intraorales finales tras el tratamiento con alineadores transparentes
Figura 15. Telerradiografía (A) y trazado (B) final
En la ortopantomografía (fig.16) se observa una posición radicular molar adecuada, teniendo en cuenta la envergadura de la mesialización realizada.
Figura 16. Ortopantomografía final
Discusión
En este caso clínico los objetivos del tratamiento con alineadores transparentes fueron cumplidos adaptando los protocolos existentes a las necesidades del paciente. Ravera y cols.8, encontraron que Invisalign es efectivo para el distalamiento de molares en pacientes sin crecimiento, y sin producir movimientos verticales y de tipping significativos. Para ello, es necesario el uso de ataches y elásticos a favor del anclaje. En este caso, se emplearon los mismos elementos aplicados a la mesialización de premolares y molares, y aplicando además el protocolo ½ para asegurar el anclaje anterior.
Mareike Simon y cols,9 también encontraron diferencias significativas en la fuerza recibida entre dientes con y sin elementos auxiliares (ataches, power ridge), y apoya su presencia para conseguir óptimos resultados, especialmente en dientes con coronas cortas. Rossini y cols.10 en una revisión sistemática, también encontraron que se produce menor tipping de la corona en movimiento de distalamiento cuando los molares llevan ataches, pero no existe información sobre movimientos mesiales de los molares. Ansari y cols.11 evaluaron los efectos del power arm en un sistema de elementos finitos, encontrando que el mayor efecto se producía cuando la fuerza se aplicaba en el tercio cervical del diente, independientemente la longitud del aditamento. Además, esta zona permite recortar los alineadores para que ambos dispositivos sean usados simultáneamente.
Conclusión
Aunque sabemos que la mesialización no es un movimiento predecible con la aparatología removible de alineadores transparentes de Invisalign, podemos mejorar los resultados siempre que se respeten los protocolos de movimiento y los principios biomecánicos. Teniendo en cuenta estos principios, podemos combinar la aparatología auxiliar con el uso de aligners para lograr nuestros objetivos y obtener unos resultados satisfactorios.
