Adolescentes con clase II, tratamiento con aparato de avance

TRATAMIENTO CON APARATO DE AVANCE COMO HBO, TWIN BLOCK O ITMA

La maloclusión Clase II división 1 es un problema frecuente con una incidencia que varía entre el 5% y el 29% de los pacientes atendidos en la consulta de ortodoncia. Cerca de dos tercios de los pacientes con Clase II división 1 es causada por la retrusión mandibular, la cual puede agravarse debido a que cerca de un tercio o la mitad de los pacientes con esta discrepancia presentan variaciones en el desarrollo vertical de los maxilares.

El concepto de ortopedia funcional mandibular o avance mandibular no es nuevo. Desde 1880, cuando Kingsley escribió acerca de ¨Jumping the bite¨, se consideraba la posibilidad de adelantar la posición mandibular. Se ha producido una evolución gradual del uso de la ortopedia funcional en la práctica ortodóncica, especialmente en el tipo de aparato empleado y el momento de aplicación del tratamiento. A pesar de su larga historia, continúa existiendo mucha controversia acerca de su uso, método de acción y efectividad. La literatura ortodóncica describe gran variedad de diseños de aparatos, pero nosotros nos vamos a centrar en el Twin block, el HBO (Herbst de Bisagra Oclusal), y el ITMA de Invisalign.

TWIN BLOCK

Aparato funcional empleado para la corrección de las desarmonías esqueléticas y oclusales de pacientes Clase II caracterizados por la retrusión mandibular. Fue desarrollado originalmente por el escocés William J. Clark y consiste en placas de acrílico maxilares y mandibulares con planos de mordida que obligan a la mandíbula a ir hacia delante en el cierre produciendo adaptaciones tanto esqueléticas como dentoalveolares. El principal objetivo es inducir un alargamiento complementario de la mandíbula por el estímulo de crecimiento en el cartílago condilar aplicado idealmente durante el pico de crecimiento puberal, ya que cuando estos son aplicados en edades más tempranas los efectos obtenidos son de menor magnitud.

El tratamiento iniciado durante el pico de crecimiento produce efectos más favorables que incluyen:

• Mayor contribución del esqueleto a la corrección molar (avance del mentón y pogonion de 2,5mm)
• Mayor incremento en la longitud total mandibular ( 4,75mm/año versus 1,88mm/año en pacientes antes del pico) y en la altura de rama
• Dirección más posterior del crecimiento del cóndilo
• Reducción del overjet (6mm por año durante el pico y 4,5mm por año antes del pico )
• Inhibición leve del crecimiento maxilar sagital.

A nivel condilar se reporta una rotación hacia atrás del mismo y un crecimiento adicional en una dirección posterosuperior, con incremento en la posición de hueso en los aspectos posteriores de la cabeza del cóndilo y de la rama.

Con respecto a los cambios dentoalveolares, diversos estudios han demostrado que la mayor contribución en la corrección del overjet se representa por la protusión de incisivos inferiores (0,7mm), acompañado por una proinclinación de los mismos (2,8˚ en promedio, con un incremento de 1,4mm por año en el grupo tratado tempranamente y de 2,2 mm por año en el grupo tratado tardíamente ) y una retroinclinación de los incisivos superiores ( -4,3˚) gracias al contacto permanente del labio superior sobre ellos. A su vez, se produce un movimiento distal de los molares superiores (1,5 mm) y mesial de los molares inferiores que contribuye a la corrección de la relación molar (4,8mm).

A los beneficios del Twin Block hay que sumarle el control de la dimensión vertical, debido a que los bloques de mordida inhiben la erupción de los molares en pacientes que tienen una altura facial anterior inferior aumentada. Sin embargo, cuando estos son tallados permiten una erupción de los molares inferiores con un promedio 4 veces mayor (2,3mm en total) con incrementos significativos en la altura facial anterior (3,8mm) y en la altura facial posterior (2,9mm)

Para lograr los efectos antes descritos, el uso del aparato debe ser de 24 horas durante 9 a 12 meses, con adecuada estabilidad de los resultados al evaluar los pacientes tres años después.

HBO (Herbst de Bisagra Oclusal)

El aparato de Herbst fue el primer aparato ortopédico, diseñado por Emil Herbst en 1905; sin embargo, fue modificado y más usado por Hans Pancherz desde finales de los años 70, quien pretendía lograr un crecimiento condilar efectivo. En 2004, el Dr. Arturo Vela y sus colaboradores, introdujeron una modificación del original aparato de Herbst, que consta de dos férulas de acrílico unidas mediante una bisagra interoclusal, que evita el momento que produce el apoyo excéntrico.

Con este diseño se consiguen los mismos resultados que con el diseño clásico, pero de modo más cómodo tanto para el profesional, como para el paciente. Ya que es prácticamente irrompible con el uso habitual, es más respetuoso con la función oclusal al permitir amplias lateralidades, posibilita mayores expansiones maxilares, el número de urgencias es menor y resulta ser más estético.

Los estudios clínicos muestran efectos esqueléticos y dentoalveolares. Siendo un 50% de los efectos del tratamiento de origen dentario principalmente por movimiento de distalización completa de todos los dientes de la arcada superior en bloque y una mesialización de la arcada inferior al completo.

Esqueléticamente, los cambios observados a corto plazo muestran un incremento en el crecimiento mandibular (2,7mm a 3,5 mm al año de tratamiento) acompañado de un avance del mentón de aproximadamente 2,5mm. Obteniendo una corrección del 90% de la Clase II por disminución en el ANB, en el overjet y en el overbite, además de una rotación posterior mandibular. Estos incrementos han mostrado ser menores cuando aplicamos dicha terapia antes del pico de crecimiento.

Los incrementos en la protrusión mandibular durante el tratamiento se les atribuyen a tres procesos adaptativos en la ATM:

1) incremento en el crecimiento condilar debido a su remodelación

2) desplazamiento anterior de la fosa glenoidea gracias a un proceso de aposición y reabsorción

3) posicionamiento anterior del cóndilo.

A nivel vertical, los estudios han mostrado incrementos de 1,8mm en la altura facial inferior sólo en la zona anterior. Sin encontrar cambios significativos en el maxilar, sólo una ligera restricción de su crecimiento de 0,9˚en el ángulo SNA y de 1,2mm en la restricción del desplazamiento sagital del punto A14.

Los cambios producidos a nivel dentoalveolar, muestran un movimiento distal de los molares maxilares de -1,7mm por año, con una retracción significativa de los incisivos maxilares de 1,4mm14 y una intrusión y protusión de los incisivos inferiores de 10,8˚ ( el borde incisal se mueve anteriormente 3,2mm). Sin embargo, después de 6 meses postratamiento la inclinación del incisivo inferior recidiva un promedio 7,9˚ y el borde incisal se mueve posteriormente 2,5mm.

El Herbst es un aparato indicado en pacientes con dentición permanente, por lo que no está indicado en pacientes en dentición mixta, ya que los dientes posteriores deciduos tienden a ser planos, por lo que interdigitación oclusal es peor y por tanto la tendencia a la recidiva hacia la maloclusión original es mayor. Ruf y Pancherz encontraron que el periodo ideal para el tratamiento con Herbst es en la dentición permanente o justo después del pico de crecimiento puberal. El tiempo de tratamiento promedio es de 8 meses, seguido de una terapia de ortodoncia interceptiva correctiva, para completar un tiempo total de tratamiento de 18 meses.

ITMA ( Tratamiento Invisalign con Avance Mandibular)

El ITMA nace de la compañía Align Technology, en el cual incorporan unas aletas de avance “Wings” a los alineadores, las cuales obligan al paciente a morder en una posición más anterior. Se trata de una pareja de aletas vestibulares colocadas entre el primer molar y los premolares. Fabricadas con material SmartTrack y reforzadas con un diseño especial que refuerza su integridad estructural.

El funcionamiento es similar al obtenido con aparatología funcional. Cuando el paciente ocluye en una posición más adelantada, las aletas de precisión se acoplan para avanzar y mantener la mandíbula en esa posición. Resulta muy importante instruir al paciente, ya que sino estas pueden deformarse. Una de las grandes ventajas de estos aparatos es que permire alinear y nivelar los dientes simultáneamente. El salto de mordida puede programarse con un único salto (como realizan los aparatos funcionales convencionales) o mediante múltiples avances, el cual es el aconsejado por la propia compañía, ya que se asemeja más a la respuesta fisiológica mandibular. Una vez que el tratamiento ha finalizado, la mandíbula es mantenida en la posición correcta gracias a la coordinación de arcadas y a la eliminación de las interferencias anteriores.

El ITMA está indicado en pacientes en edad de crecimiento que presentan una maloclusión de Clase II con mandíbula retrognática en dentición permanente o dentición mixta tardía estable ( debe presentar los segundos premolares estables durante la fase de avance mandibular). Si el paciente se encuentra en dentición mixta, puede tener los primeros y segundos molares temporales presentes pero resulta fundamental que estructura radicular primaria esté presente, con o sin los primeros y segundos premolares ausentes congénitamente, a los cuales les falte 1 año aproximadamente para la exfoliación. De esta manera, el aparato con Avance Mandibular puede ser usado durante al mínimo 1 año sin exfoliación o pérdida.

Los siguientes pacientes, requerirán técnicas/mecánicas adicionales para la total corrección de la Clase II:

• Pacientes con Clase II completa, Clase II > 6mm, requerirán del uso de elásticos de clase II.
• Pacientes dolicofaciales/con crecimiento vertical, respiradores orales pueden requerir el uso de elásticos verticales.
• Los molares situados en las aletas de precisión pueden requerir el uso de elásticos verticales.

En los siguientes pacientes se debe considerar el uso de otras técnicas:

• Pacientes < 10 años (debido a la dentición decidual debajo de las aletas de precisión)
• Pacientes > 17 años ( debido al mínimo crecimiento residual ).
• Sobremordida profunda > 7 mm (ya que los resultados dependen de las intrusiones anteriores y de la nivelación de la curva de Spee).

Pacientes recomendados para el uso de ITMA:

• Pacientes en el pico máximo de crecimiento.
• Sobremordida < 7 mm.
• Maloclusiones de clase II de causa mandibular.

Según los casos publicados el tiempo medio de tratamiento de avance con ITMA es de 9 meses, con un tiempo medio de tratamiento total (alineadores Pre-MA + alineadores MA + alineadores adicionales ) de 19,25 meses. El uso de elásticos de Clase II es menor en los casos tratados con ITMA que en los casos tratados con aparatología funcional seguido de aparatología fija multibracket.

El tratamiento de avance mandibular con Invisalign ha demostrado ser un tratamiento muy eficiente en comparación con el tratamiento con aparatos funcionales seguido de aparatología fija, ya que permite llevarlo las 24 horas gracias a su comodidad, estética y facilidad en la fonación. Además el uso de avance mandibular simultáneamente junto con la alineación dental permite que los tratamientos sean cortos en comparación con otras técnicas para la corrección de la Clase II, donde la corrección de la mordida y la alineación dental se realizan en fases separadas.

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