Tracción en pacientes con Clase III ¿Disyunción y tracción con disyuntor o anclaje óseo?

DIFERENCIAS EN LOS EFECTOS ESQUELÉTICOS ENTRE AMBAS TÉCNICAS

Las maloclusiones de Clase III son una de maloclusiones más difíciles de tratar en ortodoncia. Su incidencia varía entre los diferentes grupos étnicos. Alrededor del 5% de la población de origen Caucásico y entre 9 y 19% en población asiática.

Pueden ser causadas por retrognatismo o hipoplasia maxilar, prognatismo mandibular o una combinación de ambos, siendo la combinación más común, la retrusión maxilar, protrusión de incisivos superiores, retrusión de incisivos inferiores y protrusión mandibular.

TRACCIÓN MAXILAR CON ANCLAJE DENTARIO VS ANCLAJE ESQUELÉTICO

En la literatura, se describen diferentes enfoques de tratamiento ortopédico y ortodóncico de las maloclusiones de Clase III. La máscara facial (MF), se ha convertido en el método más común utilizado en las maloclusiones de Clase III con retrusión maxilar, pues estimula el desarrollo maxilar y previene el desarrollo mandibular.

Normalmente, la protracción maxilar con MF suele ir acompañada de disyunción maxilar, ya que frecuentemente la Clase III se asocia a una compresión maxilar. La disyunción, además de producir cambios transversales, inicia el movimiento hacia delante y hacia abajo del punto A, ya que afecta a todas las suturas cincunmaxilares, desarticulando el sistema sutural maxilar y aumentando, por lo tanto, el efecto ortopédico de la máscara facial.

A nivel esquelético, el tratamiento con MF produce efectos beneficiosos pero también ocasiona efectos dentoalveolares indeseables, como la proinclinación de los incisivos superiores, y la mesialización y extrusión de los molares superiores.

Es por ello, que en los últimos años, con la intención de aumentar los efectos esqueléticos y disminuir los efectos dentoalveolares, muchos profesionales e investigadores están utilizando tratamientos basados en el anclaje esquelético, transfiriendo la fuerza de tracción directamente al hueso, a través de dispositivos de anclaje temporal (TADs) como minitornillos y/o miniplacas. La tracción maxilar que involucra anclaje óseo  puede llevarse a cabo, por un lado, a través de miniplacas insertadas en los laterales de las paredes nasales o en las crestas infracigomáticas  en combinación con máscara facial con elásticos extraorales.4 Por otro lado, otros estudios, se basan en el protocolo de protracción maxilar de anclaje óseo (BAMP) que consiste en la protracción maxilar con elásticos intraorales a través de cuatro miniplacas, dos situadas en las crestas infracigomáticas y otras dos entre canino e incisivo lateral inferior o entre canino y primer premolar inferior tanto en el lado derecho como en el izquierdo. Siendo la fuerza inicial de 100g por lado, aumentando gradualmente hasta 250g.

Estos sistemas obtienen una mejor respuesta esquelética, pero también presentan algunos aspectos desfavorables. La colocación de miniplacas, requiere cirugía tanto para la inserción como para la extracción, y algunos componentes pueden no ser estables durante todo el tratamiento. Además, puede aparecer inflamación e irritación de los tejidos adyacentes en contacto con los minitornillos y acumulación de restos de comida en la zona.

Otras limitaciones se relacionan con su colocación en pacientes jóvenes. Para la inserción de los mini tornillos entre el primer molar y el segundo premolar superior, este último debe haber erupcionado por completo o, al menos, que haya comenzado su camino eruptivo.

Lo mismo sucede en la colocación de las placas mandibulares, pues requieren la presencia del canino inferior permanente en la arcada o en la colocación de las miniplacas maxilares en las paredes laterales nasales, pues podrían interferir con la erupción de los caninos superiores permanentes si se posicionan a una edad temprana.

CUÁL ES EL MEJOR MOMENTO PARA EL TRATAMIENTO 

La elección del método a utilizar está condicionado por la edad y la fase de dentición del paciente. Tradicionalmente, la recomendación ha sido empezar con la expansión rápida del maxilar combinada con MF durante la etapa de dentición mixta temprana (alrededor de los 6-8 años de edad) para lograr el máximo efecto esquelético, ya que la capacidad de las suturas para responder al tratamiento disminuye con la edad. 

Con el anclaje esquelético, sin embargo, la edad de inicio del tratamiento es posterior (alrededor de los 10-12 años) presentando dentición tardía mixta o permanente. Esta etapa es idónea debido a la maduración del hueso maxilar y a la erupción de los caninos mandibulares en el área de anclaje.

Cuando el paciente a tratar se encuentra cerca del pico puberal, la recomendación es el empleo TADs para intentar aprovechar al máximo el crecimiento maxilar residual y evitar resolver la maloclusión únicamente con compensación dentaria. Asimismo, dicho anclaje puede ser aprovechado para el distalamiento de los molares superiores y/o incrementar el espacio en la arcada superior durante el tratamiento de ortodoncia fija, en caso de ser necesario.

DIFERENCIAS EN LOS EFECTOS ESQUELÉTICOS

En el meta-análisis realizado por Cordasco y cols. Se puede concluir que el tratamiento con MF en sujetos en crecimiento con maloclusión Clase III, resulta ser un tratamiento efectivo a corto plazo. Siendo sus principales efectos esqueléticos, el desplazamiento hacia adelante del maxilar, desplazamiento hacia atrás de la mandíbula, rotación horaria del plano mandibular y rotación antihoraria del plano maxilar. Acompañado, además, de retroinclinación de incisivos de incisivos inferiores y proinclinación de incisivos superiores.

Clemente y cols, en su revisión sistemática, destaca que todos los estudios (tabla 1) concluyeron que el anclaje esquelético proporciona un mayor avance maxilar en comparación con el uso de MF con anclaje dentario, reduciendo o eliminando los efectos dentoalveolares indeseables como la excesiva proinclinación y extrusión de los incisivos superiores, y mesialización de molares superiores. 

Pero hay que hacer una diferenciación, si la colocación de miniplacas se realiza en ambos maxilares (4 miniplacas + elásticos introlares) o sólo en el maxilar superior (2 miniplacas + MF), ya que se ha demostrado que con el uso de miniplacas mandibulares y elásticos de Clase III, se produce cierta proinclinación de los incisivos inferiores, mientras que aquellos que son tratados con MF, ya sea con anclaje esquelético o anclaje dentario, muestran cierta lingualización de los incisivos inferiores.

La mayoría de autores han encontrado más ventajas que desventajas en el uso de anclaje esqueletal con miniplacas y minitornillos en el tratamiento ortopédico de las maloclusiones Clase III. Esto es debido al uso intraoral de los elásticos, el cual resulta ser más cómodo que las máscaras faciales, permitiendo un uso de 24 horas al día

Los resultados de los estudios incluidos en el meta-análisis de Guzmán-Barrera y cols confirman que el anclaje esquelético es un tratamiento efectivo para mejorar las maloclusiones de Clase III, produciendo cambios significativos en las cinco variables analizadas (Wits, overjet, ANB, SNA y SNB). Sin embargo, cuando estos resultados son comparados con el uso de MF tradicional y disyunción, las diferencias en el overjet, ANB o SNB, no  resultan ser significativas. Mostrando una leve mejoría en el Wits y SNA.

Los dispositivos de anclaje óseo ofrecen un enfoque de tratamiento puramente ortopédico, con la minimización de los efectos indeseables del tratamiento ortopédico dentofacial tradicional basado en el anclaje dentoalveolar. Sin embargo, no hay consenso sobre indicaciones, técnicas, protocolos, edad para el tratamiento, tiempos de tratamiento, las fuerzas empleadas o los resultados obtenidos. Es por ello, resultan ser necesarios más estudios para dar soporte a las conclusiones en la literatura actual.

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