Estadios de maduración de la sutura. Métodos de evaluación.

La deficiencia transversal del maxilar es un problema común en pacientes que cursan con tratamiento de ortodoncia. Representando un 21% en niños y un 10% en adultos. Se caracteriza por tener un maxilar estrecho en relación con el resto de las estructuras craneofaciales, y suele ir acompañado de mordida cruzada uni o bilateral y apiñamiento.

Existen 3 tipos de disyunción. La expansión rápida del maxilar (RME), que presenta apoyo dentario y está indicada en pacientes en crecimiento, siendo la edad ideal los 6-7 años. La expansión maxilar con apoyo esquelético (MARPE), indicado para aquellos casos donde el apoyo dentario esté comprometido o se encuentren en edad adulta con la sutura parcialmente cerrada. Y finalmente la expansión rápida del maxilar quirúrgicamente asistida (SARPE).

Desde hace tiempo el método elegido para determinar la posibilidad de hacer expansión maxilar era determinado por el estadío de osificación vertebral. Ya en el año 2013, Fernanda Angelieri, realizó un estudio mediante imágenes de tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) en el cual se identificó y definió cinco etapas de maduración de la satura medio palatina (MPSM). Este y otros estudios posteriores señalaron que la edad media de fusión de la sutura media palatina en las niñas es a los 11 años y en niños a los 14 años.

Los detalles de la morfología y la maduración de la sutura media del paladar han sido investigados en numerosos estudios, y han demostrado que la variabilidad en las etapas de maduración de la sutura media del paladar no está relacionada directamente con la edad cronológica. Autores como Björk que establecen la edad de osificación a los 17 años, mientras que Melsen10,  hace diferenciación en el sexo, siendo la edad límite en mujeres a los 16 años y 18 en hombres. Y sin embargo Persson and Thilander, determinan un rango de edad más amplio de entre 15-19 años, encontrando pacientes con sutura abierta de hasta 32 años.

Fue en 2013 cuando Angelieri et al, propusieron un método de evaluación individual de la MPSM mediante CBCT. Estos autores determinaron cinco etapas o estadios de maduración (A, B, C, D, E) como forma de proporcionar datos clínicos más confiables a la hora de tomar la decisión entre expansión maxilar rápida (RME) o expansión maxilar rápida asistida quirúrgicamente (SARPE).

ESTADÍOS IDENTIFICADOS

Tras este estudio realizado en 140 sujetos se identificaron las siguientes estadios:

• Estadio A: la sutura del paladar medio es casi una línea de sutura recta de alta densidad con poca o ninguna interdigitación.
• En el estadio B: la sutura del paladar medio presenta una forma irregular y aparece como una línea festoneada de alta densidad. También pueden presentar algunas áreas pequeñas donde se ven dos líneas paralelas, festoneadas, de alta densidad, cercanas entre sí y separadas por pequeños espacios de baja densidad.
• En el estadio C: la sutura del paladar medio aparece como 2 líneas paralelas, festoneadas, de alta densidad, cercanas entre sí, separadas por pequeños espacios de baja densidad en los huesos maxilar y palatino (entre el agujero incisivo y la sutura palatino-maxilar y posterior a la sutura palatino-maxilar). La sutura puede presentar un patrón recto o irregular.
• En el estadio D: se observa la fusión de la sutura del paladar medio con el hueso palatino, por lo que la sutura del paladar medio no se puede visualizar en el hueso palatino, ya que generalmente la fusión ocurre desde la porción posterior a la anterior. La densidad ósea parasutural aumenta (hueso de alta densidad) en comparación con la densidad del hueso parasutural maxilar. En la porción maxilar de la sutura, la fusión aún no se ha producido, y la sutura todavía puede verse como dos líneas de alta densidad separadas por pequeños espacios de baja densidad.
• En el estadio E: se produce la fusión de la sutura del paladar medio con el maxilar. La sutura real no es visible en al menos una porción del maxilar. La densidad ósea es la misma que en otras regiones del paladar.

Este es el esquema de las distintas etapas:

En general, a medida que aumenta la edad, aumenta la interdigitación de la sutura del paladar medio, con notables variaciones entre los individuos. Además, algunos estudios han indicado que la osificación de la sutura mediopalatina de cada individuo a de evaluarse mediante CBCT individualmente.

En 2001, Bacetti y col. utilizaron el método CVM y clasificaron a los pacientes como sujetos pre y post pico de crecimiento, para comparar los resultados del tratamiento RME entre estas dos fases de crecimiento. Fue en 2015, cuando Angelieri y col. señalaron que las etapas de CVM prepuberales de CS1, CS2 y CS3 son iguales a las etapas de maduración del paladar medio de A, B y C, respectivamente. Al igual que la etapa CS5 semejante a las etapas D y E. Estas conclusiones fueron corroboradas por los resultados obtenidos por Baccetti et al.

Aun así, Angelieri et al. han verificado que para los pacientes en las etapas pospuberales de maduración vertebral cervical (CS4), la etapa de sutura del paladar medio es impredecible. Por lo tanto, para estos pacientes, se recomienda una evaluación de la sutura del paladar medio en CBCT antes de tomar la decisión clínica entre RME o SARPE. No obstante, en otro estudio se observó que no había fusión de la sutura del paladar en algunos adultos (con etapas B o C).

Dicha clasificación, como mencionamos anteriormente, es útil a la hora de elegir entre la expansión ortopédica y la quirúrgica. En los grupos A, B y C, se podría manejar una mayor expansión esquelética utilizando dispositivos RME, pero en los grupos más maduros, D y E, podría producirse una mayor flexión dental y la opción de MARPE sería una alternativa.

Conclusión

Actualmente la única clasificación que existe respecto a la maduración de la sutura media palatina es la de Angelieri. No obstante, otros autores se basan en la clasificación de la maduración de las vértebras cervicales (CVM), la cual presenta correlación con la de Angelieri.

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