Alineadores y paciente periodontal

El número de pacientes con problemas periodontales que requieren y aceptan el tratamiento de ortodoncia es significativamente mayor que en el pasado, debido a los avances técnicos. En los últimos años, la ortodoncia ha ido evolucionando cada vez hacia sistemas más estéticos. Lo más innovador hasta ahora es el tratamiento con alineadores.

Dado que el paciente periodontal demanda tanto estética como función, es fundamental explicarle las limitaciones de las que partimos debido a su patología, y el papel clave que él mismo desarrollará en el éxito del tratamiento.

El profesional, debe conocer las bases fisiológicas sobre las que se asientan los principios ortodóncicos y las alteraciones fisiológicas que explican la enfermedad periodontal, por lo que es fundamental un equipo multidisciplinar coordinado

¿Cómo diagnosticar la enfermedad periodontal?

La periodontitis es una enfermedad crónica, inmuno-inflamatoria, producida por la placa bacteriana y que se acelera por diferentes factores de riesgo como el tabaco, la diabetes y el estrés entre otros. Es una entidad irreversible, por lo que su diagnóstico precoz es fundamental. Los síntomas más comunes son el sangrado al sondaje, movilidad, halitosis, recesiones, y sensibilidad al frío.

Clínicamente, el sangrado, es el valor predictivo indicativo de actividad inflamatoria, ya que un tejido inflamado es propenso a la hemorragia. Todos los datos clínicos los registramos a través de un periodontograma completo. Y además, se necesita un estudio de radiografías periapicales paralelizadas para cuantificar la pérdida ósea. Y con todos los registros se dará nombre y apellidos al tipo de periodontitis.

Nueva clasificación de la periodontitis por estadios y extensión

¿Cómo tratar y estabilizar la enfermedad periodontal?

El tratamiento se basa en la eliminación de la placa bacteriana y el cálculo a través de:

1 – Instrucciones de Higiene Oral, un 80% del trabajo lo realiza el paciente día a día en casa con una buena técnica y con la ayuda de la higiene interproximal.

2 – Raspado y Alisado Radicular, un 20% es trabajo del Periodoncista, especialista en desinfectar la raíz eliminando las bacterias y el cálculo que está adherido a ella.

3 – Terapia Periodontal de Apoyo o Mantenimiento, tras la eliminación profesional de la placa, las bacterias son capaces de nuevo de recolonizar las superficies dentales previamente limpias y aunque precisan un cierto tiempo para reorganizarse (9-12 semanas), si no se controlan, vuelven a producir lesiones. Se realiza a intervalos de 3 a 6 meses para mantener controlados los factores de riesgo y estos intervalos dependen de la colaboración por parte del paciente (tiempo, técnica y utilización de cepillos interproximales). En función de la afectación y gravedad se precisarán de otras terapias para corregir las secuelas de la enfermedad como:

• Cirugía Periodontal: eliminar los depósitos más profundos y eliminar las bolsas periodontales
• Cirugía Regenerativa: regenerar los defectos óseos
• Cirugía Estética Periodontal: Para ganar banda de encía adherida en recesiones

Consideraciones ortodóncicas en el paciente periodontal

El tratamiento ortodóncico puede contribuir a agravar la destrucción del tejido periodontal, en particular, cuando se asocia la inflamación, las fuerzas ortodóncicas y el trauma oclusal. Sin embargo, cuando el tratamiento se realiza de forma correcta, se puede efectuar un tratamiento sin riesgo.

Las contraindicaciones del tratamiento con alineadores en el paciente periodontal, serían:

• Movilidad dentaria grado III
• Reabsorción ósea mayor al 75%
• Raíces cortas o rizólisis idiopática
• Lesión furcal tipo II y III
• Historia repetida de abscesos
• Falta de cumplimiento en la terapia de mantenimiento

¿Qué beneficios nos aporta el uso de alineadores en pacientes periodontales?

El uso de alineadores en pacientes periodontales nos provee de muchas ventajas, como son, además de conservar las piezas dentarias, se mejora el acceso a la higiene, la estética y la rehabilitación de la función de masticación.
Diversos estudios, han demostrado que el tratamiento ortodóncico con alineadores en los pacientes periodontales es más beneficioso, dado que contribuyen a realizar una limpieza bucal más efectiva, ya que no tiene tantos elementos retentivos como es el caso de la ortodoncia fija convencional con brackets.

Cuantos más dientes falten, menos anclaje se dispondrá para realizar movimientos, por ello será fundamental determinar el anclaje necesario y el momento de la colocación de implantes (antes, durante o después ). Este es uno de los motivos fundamentales por los que los alineadores nos proveen de esta ventaja, ya que nos permite individualizar los dientes que queremos mover y los que queremos considerar inamovibles.

Mayor control de la fuerza ejercida, por la secuenciación de los movimientos. Cada alineador realiza un movimiento lineal de 0,25mm, angular y rotación de 2º y torque de 1º. Permitiéndote así programar y controlar el movimiento en todas las fases incluso ralentizarlo, alargando el número y el cambio de los alineadores. Ejemplo: Necesitas distalar 2 mm, en 8 alienadores lo consigues (0,25mm x 8 alineadores =2mm); si quieres realizar ese movimiento a menor velocidad (0,125mm x16 alineadores = 2 mm)

Protección. Dado que los dientes están cubiertos por los alineadores, realizan la función de protección ante los movimientos de vaivén o jiggling en oclusiones traumáticas, muy frecuente en estos pacientes.

Es muy importante especificarle al técnico la altura del alineador, ya que no debe sobrepasar la línea amelocementaria por dos razones: primero para evitar agravar recesiones en caso de que estén presentes y segundo para disminuir la retención y no aumentar la movilidad del diente. Al igual que evitaremos poner ataches en aquellos dientes con movilidad, porque la continua inserción y desinserción empeora el pronóstico del diente.

Aumento en la dimensión vertical. En los casos de colapso, donde se haya disminuido la dimensión vertical, otra ventaja de los alineadores es que al tener un grosor 0,75mm superior e inferior , se obtiene una altura de 1,5 mm sin necesidad en algunos casos de topes oclusales. Además si tenemos interferencias de manera puntual, podemos aconsejar a nuestros pacientes comer con los alineadores para evitar el trauma durante la masticación.

Consideraciones orto-perio

Es clave en nuestro diagnóstico la realización de un CBCT para valorar el grosor de la cortical ósea y planificar con fiabilidad la cantidad de movimiento. El sistema de alineadores te permite evaluar el movimiento tanto coronario como radicular. En el caso de diagnosticar una cortical ósea fina <1 mm6 puedes programar un movimiento radiculo-lingual, evitando los corono-vestibulares o si se observa una dehiscencia ósea, se deberá realizar una preparación quirúrgica a través de una corticotomía.

La altura de encía queratinizada. Es otro de los factores a tener en cuenta, debido a que las recesiones, en gran parte de los casos, están condicionadas por una malposición dentaria que ha generado un desplazamiento del diente fuera de la cortical ósea produciendo un defeco mucogingival. Pondremos especial atención en aquellos casos donde la altura de encía adherida sea insuficiente <2mm, y la dirección del movimiento vaya a ser desfavorable, es decir, generando un movimiento de proinclinación. Estos supuestos requerirán una cirugía previa de aumento de tejido conectivo.

Es más predecible hacer un injerto antes de que se produzca la recesión y la pérdida de inserción que intentar reparar el defecto una vez desarrollado (el éxito es mayor cuando el injerto se coloca sobre periostio que sobre la raíz denudada). Habrá que esperar dos meses de cicatrización para poder ejercer movimiento dentario.

La papila interdental. Los triángulos negros aparecen cuando aumenta la distancia entre el punto de contacto y la cresta ósea. Tarnow explica que cuando esta distancia es >7mm la probabilidad de relleno papilar es más baja. Es frecuente encontrarnos estas secuelas periodontales, consecuencia de la reabsorción ósea, pero está enmascarado por la propia inflamación. Al realizar el tratamiento periodontal y eliminar la inflamación, las papilas se contraen. Esto perturba a los pacientes ya que creen que el procedimiento de raspado les ha generado esos huecos, por lo que es fundamental explicarlo previamente. Cuando corregimos el apiñamiento, el punto de contacto se ve desplazado hacia incisal aumentando la distancia. El “stripping” es el procedimiento de camuflaje más extendido en este tipo de pacientes, ya que se desplaza apicalmente, reduciendo la distancia de la cresta ósea a la superficie de contacto.

Movimientos de riesgo en pacientes periodontales

• Abrir espacios en zona edéntula estrecha, esto puede empeorar el defecto óseo por lo que se precisará técnicas quirúrgicas de aumento óseo previas al tratamiento ortodóncico.

• Vestibulización o lingualización de dientes con periodonto fino, se trata de un movimiento que favorece la aparición de recesiones ya que disminuye el grosor vestibulolingual del margen gingival. “La recesión no se va a producir si el diente se mueve dentro del hueso alveolar”.

• Desrotación de dientes prominentes. Antes de desrotar un diente lo ideal sería crear espacio en la arcada. Lo ideal sería secuenciar el movimiento en dos, primero recolocándolo lingualmente (llevarlo dentro de la cortical), para posteriormente pasar a desrotarlo; eliminando así el riesgo de provocar una recesión.
• Intrusión. Es un movimiento peligroso en presencia de placa bacteriana, dado que puede llevar a la formación de defectos óseos y a la pérdida de inserción. Para tener el máximo control, el paciente deberá tener un excelente control de placa, siendo fundamental el cumplimiento cada 2-3 meses a sus visitas de mantenimiento periodontal.

***Estos conceptos nos permiten salvaguardar en medida de lo posible la integridad de los tejidos de soporte, disminuyendo la hialinización y la reabsorción, dando mayor amplitud de movimiento, a la vez que manejar con mayor control nuestros casos ortodóncicos en pacientes periodontales.

CONCLUSIONES

• Lo primero es hacer un diagnóstico integral evaluando la necesidad de tratamiento. Nunca debemos mover un diente con enfermedad periodontal sin antes haberlo tratado.
• No existe contraindicación alguna para el tratamiento con alineadores si hay problemas periodontales, siempre que el paciente esté bajo control y haga cumplimiento del programa de mantenimientos periodontales.
• Los alineadores son la mejor opción en estos casos y además ofrece múltiples ventajas como el anclaje diferencial y el control de los movimientos.
• El éxito del tratamiento dependerá del compromiso y motivación del paciente.

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