Agenesia del incisivo lateral, apertura o cierre. Comparación de la percepción estética.

Autor: Dra. Virginia del Pino. Odontologa. Alumna del Máster de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial del Instituto IDEO

La agenesia dentaria que se describe como falta de formación o de desarrollo de los gérmenes dentarios, es una patología producida por un desorden durante el proceso de formación de la lámina dentaria resultando la ausencia de uno o más dientes. El origen de esta ausencia es una displasia del epitelio oral generado por causas múltiples.

La herencia, sin embargo, es uno de los factores etiológicos más importantes, junto con esto algunos factores ambientales como, la radiación, el trauma, malformaciones faciales, intervenciones quirúrgicas con resección de partes óseas e infecciones, deben considerarse como causantes. Además, la agenesia dentaria es un signo presente en una gran cantidad de síndromes, que pueden causar trastornos tanto funcionales como estéticos al paciente.

Estas agenesias de los incisivos laterales superiores tienen una incidencia mayor en mujeres que en hombres 4:3, suele aparecer con más frecuencia bilateral y si es unilateral se asocia a la presencia de un incisivo contralateral conoide, a diferencia de las agenesias de otros dientes (como los segundos premolares inferiores) en los que la forma unilateral es la más común. Constituye un problema desde el punto de vista funcional siendo causa de maloclusión, de no ser tratada, que deriva en problemas funcionales y periodontales.

Además, tiene connotaciones estéticas y de autoestima del paciente al tener ausencia de una o más piezas en el frente anterior. Existe actualmente una controversia sobre cuál es el tratamiento más adecuado en la agenesia de incisivos laterales, abrir el espacio y rehabilitación con prótesis o cerrar el espacio con la mesialización del canino mediante ortodoncia. Para tomar esta decisión hay varios factores a tomar en cuenta: la estética facial y de la sonrisa, las relaciones y función oclusal, el periodonto y la estabilidad.

Así mismo, cuando tenemos un apiñamiento o una Clase II la tendencia es cerrar espacios, cuando aparecen diastemas o Clase III tendemos a abrir espacios para la prótesis.

Alternativas de tratamientos

Cierre del espacio y sustitución de los incisivos laterales por los caninos

Cerrar diastemas para convertir los caninos en incisivos laterales y dar a los primeros premolares el protagonismo de la desoclusión lateral. Esta opción está indicada en pacientes con CL II con poco apiñamiento anteroinferior, con un perfil adecuado y con correcta inclinación del sector anterosuperior, si los caninos han erupcionado en el lugar del lateral y además los premolares tienen un tamaño parecido al del canino que van a sustituir.

Tendremos que tener en cuenta además, el color de los caninos que suelen ser más oscuros, el tamaño mesio-distal y vestíbulo lingual mayor; el torque más negativo,, y el margen gingival más alto que los incisivos laterales por lo que en el camuflaje, extruimos los caninos y intruimos los premolares para nivelar los márgenes, aplanamos el cúspide del canino, y reconstruimos los ángulos mesial y distal con composite o colocar una carilla al canino.

Hay que tallar la cúspide palatina del premolar para evitar interferencias, remodelar la cúspide vestibular para camuflarla y darle mayor torque radículo-vestibular para semejar la eminencia del canino (6,9) Está más indicado el cierre en personas con sonrisa gingival pero tendremos en cuenta que si por el plan de tratamiento está indicado abrir espacios en estos pacientes, es mejor abrirlos por la parte posterior y colocar implantes en zona de premolares.

Además, intruir o extruir los dientes (caninos y premolares) para regularizar los márgenes gingivales bien mediante ortodoncia o por remodelación gingival con cirugía periodontal. Si la agenesia es unilateral habrá de colocar carilla en el incisivo contralateral (microdóntico o conoide habitualmente) para conseguir simetría.

Entre las complicaciones que pudieran existir al remodelar los dientes para camuflarlos están: hipersensibilidad al frío-calor, mayor riesgo de caries, dolor, obliteración pulpar, decoloración debido a la exposición de dentina.

Abrir el espacio entre canino y el incisivo central

Para posteriormente rehabilitar con prótesis de tal manera que los caninos soporten la desoclusión lateral, función que para muchos clínicos es de extrema prioridad a la hora de diseñar el esquema oclusal de sus pacientes. Estaría indicado la apertura de espacio en pacientes CL III que no requieran exodoncias, para evitar hacerles el perfil más cóncavo o una mordida cruzada anterior; y en pacientes de CL I birretrusos o con perfil recto; si hay exceso de espacio con diastemas.

Tendremos en cuenta el perímetro de la arcada,que suele estar disminuido en pacientes con agenesia del lateral, la divergencia o convergencia de las raíces de central y canino, y el volumen del hueso intermedio. Necesitamos al menos 6 mm. entre central y canino para colocar un lateral proporcionado y hay que tener en cuenta el tamaño del contralateral para obtener una CL I canina con las líneas medias centradas y un correcto resalte y sobremordida.

Dentro de las alternativas para la rehabilitación protésica de los espacios creados mediante movimientos ortodóncicos, existen a su vez diferentes alternativas como, prótesis removible, prótesis cementada (“Puentes de Maryland”), prótesis fija convencional, ya sea con uno (en “cantilever”) o dos pilares de prótesis, o prótesis implanto-soportada, siendo ésta última la opción más conservadora en relación a los dientes adyacentes los pacientes en crecimiento que se puede optar por conservar el hueso alveolar con un microimplante y una prótesis provisional (Maryland) hasta el momento de colocar el implante definitivo tras finalizar su crecimiento.

Ya que la colocación de un implante temprano, resulta en infraoclusión con el paso del tiempo, debido a la erupción continua de sus piezas adyacente durante el crecimiento.

Tabla comparativa de Ventajas y Desventajas de uno u otro tratamiento

Los estudios comparativos de la percepción estética desvelan una clara tendencia a elegir el cierre de espacios con respecto a la apertura, sin manifestar problemas en la ATM, gingivitis o placa como los tratados con prótesis.

No obstante, los materiales de última generación en prótesis sobre implantes en manos expertas ofrecen excelentes resultados, tanto desde el punto de vista estético como funcional. Es importante que el paciente conozca las diferentes opciones, con sus ventajas e inconvenientes para que pueda elegir con una adecuada información.

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