Autores:
Dra. Beatriz Solano Mendoza
· Doctora en Odontología (Universidad de Sevilla)
· Máster en Ortodoncia y Ortopedia dentofacial (Universidad de Sevilla)
· Profesora de Ortodoncia (Universidad de Sevilla)
· Profesora del Máster de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial (Instituto Desarrollo Odontológico Digital IDEOD)
. Co-directora de Aligner Pro Academy (Instituto Desarrollo Odontológico Digital IDEOD)
Dra. Patricia Solano Mendoza
· Doctora en Odontología (Universidad de Sevilla)
· Máster en Periodoncia e implantes (Universidad Complutense de Madrid)
· Board Europeo en Periodoncia. European Federation of Periodontology EFP
· Profesora del Máster de Ortodoncia y Ortopedia dentofacial (Universidad de Sevilla)
Dra. Ana Tapia Guadix
· Licenciada en Odontología (Universidad Europea de Madrid)
· Máster en Endodoncia (Universidad Complutense de Madrid)
· Máster en Ortodoncia y ortopedia dentofacial (Instituto Desarrollo Odontológico Digital IDEOD)
· Aligner Pro Academy (Instituto Desarrollo Odontológico Digital IDEOD)
Dra. Sonia Quesada García
· Licenciada en Odontología (Universidad de Granada)
· Máster en Ortodoncia y ortopedia dentofacial (Instituto Desarrollo Odontológico Digital IDEOD)
· Aligner Pro Academy (Instituto Desarrollo Odontológico Digital IDEOD)
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FUENTE ORIGINAL DE LA PUBLICACIÓN
REVISTA MAXILLARIS – JULIO 2023 Número 282
En la actualidad, cada vez son más los pacientes adultos que demandan la necesidad de tratamiento ortodóncico. No obstante, existen muchas diferencias entre el paciente infantil o adolescente y el paciente adulto que ha terminado su crecimiento desde el punto de vista tanto biológico como psicológico, entre las que podríamos destacar la presencia de enfermedad periodontal o recesiones gingivales que muestran una mayor prevalencia en el adulto. Uno de los principales factores que se relacionan con estas complicaciones es el espesor de las corticales óseas vestibulares, siendo a veces escaso o incluso inexistente en determinados casos. Ante estas situaciones, nos vemos limitados en nuestra capacidad de finalización ya que, para llevar los dientes a una posición ideal, conllevaría su desplazamiento fuera del marco óseo favoreciendo el desarrollo de fenestraciones o dehiscencias óseas y la aparición de recesiones gingivales, sobre todo si nos encontramos ante un paciente con fenotipo fino. (1)
Es por ello que ante este tipo de situaciones debemos de valorar la necesidad de complementar el tratamiento de ortodoncia con otro tipo de procedimientos que nos ayuden a realizar movimientos seguros y mejorar el estado de los tejidos duros y blandos de nuestros pacientes.
La técnica de corticotomía en ortodoncia fue introducida por primera vez por Köle. H en 1959 como un procedimiento quirúrgico que consistía en unos cortes verticales interdentales tanto en la cortical vestibular como lingual y una osteotomía horizontal supra-apical dando lugar a “bloques óseos”. En 2001, el concepto fue reintroducido por Wilcko y cols., y se denominó “Ortodoncia Osteogénica Acelerada Periodontal” (PAOO), concediendo los méritos del desplazamiento dentario al proceso biológico denominado “Fenómeno Aceleratorio Regional” (RAP). (2) (3)
Esta técnica implica la creación de perforaciones o cortes poco profundos generados en el hueso alveolar cortical mientras que el hueso trabecular o medular se deja casi intacto con el fin de inducir una aceleración de los procesos fisiológicos implicados en la cicatrización ósea. Después de crear esa herida quirúrgica en el hueso, se potencia la reorganización del tejido y la curación por un estallido transitorio de tejidos duros y blandos localizados. (4)
Se estima que el efecto RAP alcanza su nivel máximo alrededor de 2 a 4 meses. Así pues, la coordinación entre el cirujano y el ortodoncista es fundamental para lograr resultados óptimos y aprovechar al máximo dicho fenómeno. (5)
Este procedimiento, a pesar de ser relativamente invasivo debido a la necesidad de elevación de colgajos mucoperiósticos, está aumentando en popularidad. La corticotomía nos confiere una serie de ventajas entre las que podemos destacar: reducción del tiempo de tratamiento, mejora de la condición periodontal del paciente, aumento del volumen y densidad alveolar cuando se combina con el empleo de injertos óseos. Esto permite aumentar las capacidades de tratamiento, proporcionando una menor necesidad de exodoncias en determinados casos. Así mismo, ayuda a disminuir el grado de reabsorción radicular y recidiva tras la ortodoncia, consiguiendo resultados más estables. (6) (7)
A la hora de seleccionar el paciente también debemos tener en cuenta la necesidad o no de aumento de densidad y volumen óseo junto a la corticotomía. Bahammam y cols., en su estudio, compararon las corticotomías con y sin el uso combinado de injerto óseo, encontrando diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, con un aumento medio de hueso alveolar alrededor del 1% en los casos tratados sin injerto, frente a un aumento de más del 30% en aquellos tratados con injerto. (8)
Hemos de tener en cuenta algunas limitaciones a la hora de elegir este procedimiento, pues no se puede aplicar en todos los casos. Los pacientes con enfermedad periodontal activa no son candidatos, así como pacientes en tratamiento con corticoides, bifosfonatos o cualquier medicamento que pueda retardar el recambio óseo. Igualmente, está contraindicado en dientes anquilosados o con problemas endodónticos. (9) (7) (10)
En cuanto a la opción de ortodoncia combinada con la corticotomía, la técnica de alineadores transparentes resulta ser una alternativa a las opciones tradicionales que supone una resolución a las preocupaciones estéticas que demandan los pacientes. La realización de este tratamiento combinado está a la orden del día y nos proporciona una ventaja pudiendo acelerar los movimientos ortodóncicos, minimizando los riesgos periodontales y consiguiendo resultados más estables. (11)
CASO CLÍNICO
Paciente mujer de 52 años de edad, ASA tipo I con buen estado de salud periodontal, que presenta asimetría facial esquelética y desviación del tabique nasal hacia el lado izquierdo. Clase I dentaria con compresión maxilar y mordida cruzada unilateral izquierda. En la arcada superior, la paciente presentaba torques posteriores rectos (torque 0º), mientras que en la inferior la curva de Wilson estaba aumentada con un importante torque negativo. Ausencia del 46 con el consiguiente volcamiento del 47 y 48. (Figura 1)
En cuanto al estado periodontal, presentaba un fenotipo periodontal delgado (biotipo fino y corticales delgadas) y recesiones gingivales generalizadas en la arcada superior, clasificadas como Miller tipo I o RT1 acorde a la última clasificación establecida. (12)
Durante la fase diagnóstica, los tejidos periodontales fueron evaluados clínica y radiográficamente. Tanto la imagen renderizada como el análisis de los cortes radiográficos del CBCT mostraron la presencia generalizada de corticales óseas vestibulares muy finas con espesores menores a 1mm en los dientes que se encontraban en mordida cruzada (a excepción del segundo premolar), incluso se apreció la presencia de una fenestración a nivel del primer molar izquierdo. (Figura 2)
De manera conjunta, el periodoncista y el ortodoncista evaluaron el movimiento ortodóncico programado de cada uno de los dientes. De esta forma, se apreció que la cantidad de movimiento necesaria para la corrección de la mordida cruzada en el lado izquierdo implicaría llevar los dientes fuera del proceso alveolar, lo que ocasionaría el desarrollo de dehiscencias y afinamiento de las corticales vestibulares, causando un empeoramiento del estado periodontal de la paciente, optando así por la combinación de un tratamiento de corticotomías que facilitarían los objetivos del tratamiento ortodóncico.
PLAN DE TRATAMIENTO
La propuesta de tratamiento consistió en un tratamiento orto-perio con alineadores transparentes (InvisalignⓇ) basado en el concepto “PAOO” explicado anteriormente, mediante la reconstrucción del tejido alveolar a través del empleo de biomateriales regenerativos junto al movimiento de ortodoncia acelerado. El objetivo era realizar una amplia expansión que permitiera posicionar los dientes correctamente manteniendo la fina cortical existente y, a su vez, aumentando la cantidad y calidad de tejidos duros y blandos.
En base a la presencia de recesiones gingivales que mantienen suficiente banda de encía queratinizada, se planificó el recubrimiento radicular simultáneo a la realización de la corticotomía y la colocación del injerto óseo.
No se consideró otro tipo de tratamientos alternativos, como corrección por compresión inferior por la presencia previa de torques negativos con los que partía la paciente, o la expansión superior con SARPE ya que se trataba de un problema de compresión unilateral.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
En el lado derecho se realizó el recubrimiento radicular desde el incisivo central al canino mediante el empleo de un injerto de tejido conectivo en túnel, estabilizado mediante colchoneros horizontales y una sutura suspensoria alrededor de los dientes, lo que permitió un avance coronal parcial del colgajo. (Figura 3)
En el mismo procedimiento, el lado izquierdo fue tratado mediante la realización de corticotomía, aumento de tejido duro mediante injertos óseos y el empleo de sustitutos de tejido blando de matriz dérmica para el recubrimiento radicular y engrosamiento del tejido. (Figura 4)
Un correcto diseño del colgajo tiene un gran impacto en los resultados que podamos alcanzar en el aumento de los tejidos duros y blandos, siendo esencial tanto la ausencia de placa e inflamación como el tipo de abordaje quirúrgico empleado, de forma que el colgajo proporcione un adecuado acceso al proceso alveolar para la realización de las corticotomías y, al mismo tiempo, colocar y fijar el material de regeneración de forma estable.
En este caso se optó por un diseño de colgajo modificado, ya que el incisivo lateral izquierdo no presentaba recesión, realizado a espesor total y parcial en su porción más apical para la eliminación de la tensión del colgajo según la técnica de avance coronal múltiple para recubrimiento radicular descrita por Zucchelli y De Sanctis (2000). A nivel interdental se preservaron las papilas manteniendo la encía interdental y creando una papila quirúrgica que permitió avanzar el colgajo sobre sí mismo tal y como se describe en la técnica de cirugía mucogingival original con el objetivo de cubrir las recesiones gingivales y estabilizar el colgajo, aportando una mayor capacidad regenerativa.
Una vez elevado el colgajo y evaluada la longitud y dirección radicular de cada diente, se realizaron las corticotomías alveolares de cada diente (desde 21 a 27) de forma que cada corte quedara a mesial, distal y apical en hueso cortical, sin profundizar apenas en medular, es decir, alrededor de los dientes implicados conectados entre sí, creando el «Fenómeno Acelerador Regional» (RAP) descrito anteriormente. La decorticación alveolar selectiva se realizó utilizando un piezoeléctrico (NSK) con insertos acodados específicos diseñados para la osteotomía de hueso cortical. Para garantizar la seguridad y efectividad del procedimiento, las osteotomías verticales interradiculares de cada diente fueron conectadas con un corte horizontal apical distanciado al menos 5 mm del ápice.
Seguidamente, debido al poco espesor cortical y las dehiscencias existentes incompatibles con un movimiento ortodóntico seguro, se realizó un procedimiento reconstructivo alveolar en sentido horizontal basado en el concepto de regeneración tisular guiada, para lo que se emplearon dos tipos de sustitutos óseos combinados. Se utilizó PRF (Fibrina Rica en Plaquetas), creando una especie de “lámina” o primera capa de aloinjerto con 70% de hueso mineralizado particulado y, encima de ésta, una segunda capa de xenoinjerto de hueso mineral bovino desproteinizado (Bio-Oss, Geistlich). Ambas capas de injerto óseo fueron cubiertas con una membrana de colágeno reabsorbible (Bio-guide Geistlich), adaptada y estabilizada con chinchetas. Finalmente se liberó y procedió al cierre del colgajo de forma que quedara pasivo sin tensión en el momento de la sutura.
PROTOCOLO DE ALINEADORES
La combinación entre el tratamiento con alineadores transparentes (InvisalignⓇ) y la corticotomía debe planificarse cuidadosamente para que se alcancen los objetivos de manera conjunta. La planificación y secuencia del ClinCheckⓇ se realizó previa a la intervención. Hay que tener en cuenta que en la arcada inferior no se realizó corticotomía, por lo que la velocidad de movimiento se redujo a la mitad en dicha arcada. Tras colocar los attachments y llevar 7 días el alineador nº1, se procedió a la intervención previamente descrita. La cantidad de movimiento realizado, tanto a nivel coronal como radicular, se puede visualizar en la tabla de movimiento reflejada en el ClinCheckⓇ. (figura 5).
Hay que tener en cuenta que la velocidad de movimiento dental después de la realización de la corticotomía es 2 veces mayor en los primeros dos meses, 1.6 veces más rápida durante el tercer mes y 1.06 durante el cuarto mes, según los estudios hallados de Casseta y cols. y Caruso y cols. en 2020. (13)(14). Autores como Hannequin y cols. o Dugoni y cols, concluyeron que el movimiento dental acelerado puede llegar a ser de 2 a 4 veces más rápido, produciendo una reducción en el tiempo de tratamiento ortodóncico de entre 30% y 70% siendo, además, menor el índice de reabsorción radicular, descalcificación, periodontitis o recesiones. (15)(16)
Teniendo en cuenta este aumento de velocidad, el protocolo de cambio de alineadores fue el siguiente:
- Cada 3 días los tres primeros meses.
- Cada 5 días los siguientes dos meses.
- Cada 7 días después del sexto mes (protocolo normal).
SEGUIMIENTO Y FINALIZACIÓN
La primera planificación del tratamiento consistió en 45 alineadores (33 superiores y 45 inferiores). Se procedió al recorte de los alineadores a la altura del margen gingival en los dientes sometidos a la corticotomía para no lesionar la zona de la intervención y evitar inflamación gingival. Durante el tratamiento, además de realizar la expansión de la arcada superior tras la corticotomía, se acompañó de elásticos de mordida cruzada izquierda de manera nocturna. Para la corrección del volcamiento del segundo y tercer molar inferior derecho, se colocó un microtornillo en la zona del 44-45 con un seccional de 14×25 NiTi Cupper a un tubo cementado en el 47 para conseguir su enderezamiento. En la fase final del tratamiento se colocaron botones y elásticos en disposición de clase I en tienda de campaña (3/16, 6Oz.) de manera bilateral para favorecer el descenso de las cúspides vestibulares y consecuente engranamiento. (Figura 6)
Si comparamos el ClinCheckⓇ desde una visión oclusal en la situación inicial, inicio del refinamiento y posición final que hemos establecido en nuestro primer plan de tratamiento, vemos que la expansión lograda con el primer set de alineadores fue muy cercana a la planificada. (Figura 7).
De igual forma, se examinaron los CBCT previo y post tratamiento con alineadores, con el fin de objetivar la cantidad de expansión lograda, así como el volumen y densidad de hueso alveolar generado con la intervención. Si analizamos, por ejemplo, el cambio producido a nivel del 26, vemos cómo el diente partía de una cortical vestibular muy fina (figura 2) y, tras ser sometido a una expansión de 4,2 mm tanto a nivel coronal como radicular, el diente mostró una mayor presencia de cortical vestibular, sin haber indicios de recesiones gingivales, alcanzando el movimiento transversal planificado. (Figura 8).
Finalmente, observamos la resolución del caso tras 18 meses de tratamiento, con el empleo de dos refinamientos de 24 y 20 alineadores cada uno. En las fotografías extra e intraorales finales se aprecia la corrección de la maloclusión y un cambio de fenotipo con engrosamiento del tejido en la arcada superior (figura 9) y el cambio de la sonrisa de la paciente (figura 10).
DISCUSIÓN
La realidad del estado actual en nuestro sector es que se ha producido un incremento exponencial de la demanda de ortodoncia y estética por parte de los pacientes adultos.
A la hora de enfocar el tratamiento de ortodoncia en pacientes adultos debemos tener en cuenta que éstos son más propensos a complicaciones, fundamentalmente periodontales. La cantidad de hueso alveolar es determinante para permitir el movimiento dentario a una posición final ideal y estable, más aún en aquellos casos en los que existe una compresión maxilar y vamos a promover una gran expansión para la corrección de la maloclusión. Una expansión maxilar realizada en un paciente con compromiso periodontal puede causar recesiones gingivales, agravarlas o que éstas se manifiesten a largo plazo, sobre todo si existe un fenotipo o biotipo gingival fino. (1)
Se ha demostrado que la corrección de la compresión maxilar transversal mejora la estética facial y dental, la función oral y la respiración nasal. Por ello, se han realizado diversas investigaciones con el objetivo de mejorar las modalidades de tratamiento dirigidas a la corrección de deficiencias transversales del maxilar y disminuir los efectos secundarios negativos asociados. (17)
El abordaje de estos casos puede ser variado dependiendo de varios factores, entre ellos, la edad del paciente y el estadio de maduración sutural. La elección de la técnica de corticotomía como método de expansión está enfocada a pacientes adultos que no vayan a ser sometidos a una cirugía SARPE, que no sean candidatos a MARPE o en aquellos casos en los que se requiera de una expansión selectiva.
El empleo del CBCT es una herramienta que se considera indispensable para la realización de este tipo de tratamientos en los que se evalúa el estado y grosor de las corticales óseas vestibulares en relación al movimiento dentario necesario para la corrección de la maloclusión.
Los efectos adversos de los movimientos ortodóncicos se pueden superar, incluso cuando éstos están fuera de la anatomía alveolar inicial, utilizando una combinación de corticotomía e injerto óseo. Esta combinación ayuda a conservar de manera estable y consistente el hueso alveolar e incluso su aumento. (18)
Los datos encontrados referentes al aumento de densidad ósea según la técnica empleada aparecen reflejados en un estudio realizado por Bahammam en 2016, en el que se comparan las corticotomías con y sin el empleo de injerto óseo añadido. En él se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de tratamiento, teniendo un aumento medio de hueso alveolar a los nueve meses de tratamiento del 0,87% en los casos tratados sin injerto, frente a un 31,99% en aquellos tratados con xenoinjerto bovino y un 13,71% en los casos de injerto de vidrio bioactivo. (8)
La mayoría de los estudios concluyen que la corticotomía permite una disminución de tres o cuatro veces del tiempo de tratamiento ortodóncico, obteniendo una mayor estabilidad comparado con el tratamiento de ortodoncia convencional. Son muchas las ventajas de esta técnica; sin embargo, no deja de ser un método costoso e invasivo. (19) (20) (9)
Como hemos comentado anteriormente, la demanda de ortodoncia por parte de pacientes adultos está aumentando considerablemente, solicitando tratamientos estéticos y de corta duración. La corticotomía combinada con los alineadores nos permite satisfacer ambas necesidades, disminuyendo notablemente el tiempo de trabajo de nuestros tratamientos, además de mejorar la predictibilidad, estabilidad y disminución de la recidiva.
Es imprescindible conocer en estos casos la predictibilidad del movimiento dentario con alineadores, pudiendo contrastar la realidad del movimiento que se produce con el diseño de movimiento que se realiza en la simulación del software. Si analizamos el movimiento de expansión, autores como Zhou y Guo, en 2020, obtuvieron en su estudio una predictibilidad para el primer molar de sólo un 36,35%, con un ratio 2:5 de la raíz respecto a la corona y una correlación negativa entre la cantidad de expansión preestablecida y la eficiencia del movimiento alcanzado, existiendo diferencias estadísticamente significativas entre el movimiento de expansión esperado y el real logrado. (21)
Sin embargo, estudios más recientes han observado una mayor eficiencia en el movimiento de expansión. Houle y cols. obtuvieron una precisión media para el maxilar superior del 72,8%. Las mediciones individuales de cada diente se registraron a nivel coronal y gingival siendo las siguientes: 88,7% y 67,8% en caninos, 84,7% y 67,6% en primeros premolares, 81,7% y 62,3% en segundos premolares y 76,6% y 52,9% en primeros molares. (22)
Lione y cols. encontraron diferencias estadísticamente significativas en la anchura canina con una discrepancia de 1,6 mm entre los movimientos previstos y logrados, no siendo significativa a la altura de premolares y molares, en los que el movimiento fue acompañado de un tip corono-vestibular de 5,2º y 6,9º en premolares y de 4º en molares. (23)
Morales y cols. reflejaron en su estudio que la expansión planificada virtualmente es mayor que la realmente lograda tras el tratamiento. Las estimaciones fueron significativamente superiores a los resultados reales, con una media en milímetros de 0,63 mm en caninos, 0,77 mm en primeros premolares, 0,81 mm en segundos premolares, 0,69 mm en primeros molares y 0,25 mm en segundos molares. En porcentaje, la predictibilidad de la expansión obtenida fue del 74,8% en caninos, 80,3% en primeros premolares, 81% en segundos premolares, 79,1% en primeros molares y del 65,2% en segundos molares. (24)
Vidal-Bernárdez y cols. analizaron la predictibilidad de la expansión no sólo a nivel maxilar sino también mandibular, siendo esta última aún más predecible. Las mediciones se realizaron tanto a nivel cuspídeo como a nivel gingival, mostrando una predictibilidad en caninos del 87,71% y 98,35%, en primeros premolares 84,03% y 99,36%, en segundos premolares 84,28% y 100,58%, y en primeros molares 87,35% y 98,32% respectivamente. (25).
En general, los autores coinciden en que los movimientos menos predecibles de expansión se producen a la altura de los segundos molares, siendo los más predecibles los primeros y segundos premolares.
Sin embargo, son pocos los artículos de calidad que relacionan la corticotomía y ortodoncia con alineadores transparentes, por lo que debería publicarse un mayor número de estudios para analizar el impacto de las corticotomías en el aumento de la predictibilidad del movimiento dentario ortodóncico.
CONCLUSIONES
- La corticotomía es una técnica indicada en pacientes adultos con el fin de mejorar los problemas transversales y ayudar a la expansión ortodóncica (entre otras indicaciones), sea uni o bilateral, permitiendo acelerar los movimientos ortodóncicos gracias al efecto RAP, destacando como las técnicas más empleadas la PAOO y Piezocisión.
- Las corticotomías realizadas con injerto óseo parecen mostrar un aumento del volumen y la densidad ósea.
- Ante la alta demanda de la mejora estética y reducción de los tiempos de tratamiento por parte del paciente, la combinación de ortodoncia asistida por corticotomía puede cumplir con dichas necesidades.
- La expansión con alineadores asistida por corticotomía muestra resultados eficientes, efectivos y predecibles en el tratamiento de maloclusiones complejas.
- La predictibilidad de la expansión con alineadores es elevada, siendo mayor a nivel premolar y menor en segundos molares.
- Se necesitan un mayor número de estudios que analicen el impacto de las corticotomías en el aumento de la predictibilidad de movimiento dentario ortodóncico y mejora de los tejidos periodontales para establecer su eficacia y los límites de esta técnica combinada.
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