Disyunción ósea en adultos ¿Cuándo combinarlo con corticotomías?

La corrección de la compresión maxilar a través de la expansión palatina resulta sencilla en niños y adolescentes, pero cuando esta se realiza en adultos en los que se ha completado el crecimiento, su complejidad aumenta. Presentando dificultades como falta de estabilidad a largo plazo, necesidad de sobrecorrección, volcamiento de coronas, resabsorción radicular, problemas periodontales o movimiento esquelético limitado entre otros¹.

En nuestro artículo vamos a centrarnos en el tratamiento con expansión rápida maxilar asistida con mini-implantes (MARPE), y para ello debemos de conocer su protocolo de activación. Aunque no existen ensayos clínicos aleatorizados, Brunetto y col³ sugieren el siguiente protocolo de activación (tabla 1) para un disyuntor tipo MSE hasta la aparición del diastema, pudiéndose reducir a 1 vuelta/ día tras la aparición del mismo. Aunque siempre se debe de tener en cuenta el biotipo periodontal del paciente.

Tabla 1: Protocolo de activación de disyuntor MSE según la edad ³.

Respecto a la magnitud de expansión hay artículos⁴, que demuestran que la sutura palatina se expande de manera casi paralela (90%), cuando esta es comparada a nivel de la ENP (4,3mm) y la ENA (4,8mm) (Fig 1). 

En el estudio realizado por Park JJ y col⁵, la evaluación de las imágenes coronales de los primeros premolares y primeros molares demostró un aumento en el ancho de la cavidad nasal y el ancho del hueso basal, inclinación bucal de los primeros molares superiores y disminución en el grosor del hueso bucal y en la altura del hueso alveolar. El aumento en el ancho del hueso basal fue mayor en comparación con el de la cavidad nasal, lo que confirmó el patrón piramidal de expansión maxilar.

Figura 1: Expansión paralela del maxilar a nivel sagital (ENA-ENP)⁴

Son varios los estudios^6,7 los que confirman que dicha expansión se extiende hasta el arco cigomático, siendo su apertura menor de 1 mm. Mientras que a nivel de la cavidad nasal se hace más evidente, proporcionando un mayor flujo de aire y una mejor respiración nasal. Por lo tanto, en el plano coronal, la expansión maxilar sigue un patrón piramidal, similar al patrón de expansión reportado con RPE o SARPE convencionales. 

Cuando la disyunción de la sutura palatina se realiza adolescentes tardíos, se ha observado que esta va acompañada de una disyunción a la altura de la sutura pterigopalatina en su parte inferior⁴, sin encontrar diferencias significativas entre hombres y mujeres

Para la obtención de los resultados expuestos, resulta fundamental el tipo de anclaje empleado en estos dispositivos (MARPE). Lee RJ y cols⁸ demuestran que el anclaje bicortical es el idóneo para el empleo de este tipo de disyuntores, ya que el anclaje monocortical sufre un mayor estrés periimplantario que el bicortical, sufriendo una mayor deformación y fractura los mini-implantes. Además, de mostrar un desplazamiento transversal  de mayor magnitud, con mayor paralelismo cuando el anclaje bicortical es empleado, con diferencias de 1-2,5mm entre el anclaje monocortical y bicortical.

La combinación de MARPE con corticopuntura, es aconsejada en casos en los que no consigamos debilitar la sutura (Fig 2). En el estudio realizado por Suzuki SS y col⁹ se realizaron ocho perforaciones óseas a lo largo de la sutura del paladar medio. Antes de la inserción de los minitornillos, el hueso cortical se taladró manualmente de forma superficial utilizando una fresa de 1,1 mm de diámetro y 4 mm de longitud. La corticopuntura se realizó manualmente mediante la inserción y extracción de un mini tornillo de aleación de titanio de 9 mm (doble rosca de 5 mm, cuello de 4 mm de longitud y 1,8 mm de diámetro). La distancia entre perforaciones fue de 2 mm. Los resultados obtenidos en dicho estudio, mostraron que la expansión con MARPE combinada con corticopuntura fue mayor (Tabla 2).

Figura 2: Imagen CT de haz cónico de las corticopunturas: (a) vista sagital y (b) vista axial. Imagen tomada de Suzuki SS, Braga LFS, Fujii DN, Moon W, Suzuki H. Corticopuncture Facilitated Microimplant-Assisted Rapid Palatal Expansion. Case Rep Dent. 2018;2018:1392895. Published 2018 Dec 6. doi:10.1155/2018/1392895

Tabla 2: Magnitud de expansión alcanzada cuando la disyunción MARPE es combinada con corticopuntura⁹. 

Otro de los beneficios de la combinación de MARPE con corticotomías, es la aceleración del movimiento dentario, aunque resulta fundamental el control del paciente para ver su estabilidad a largo plazo¹⁰.

Sin embargo, cuando nos encontramos suturas en estadío D y E según la clasificación de Angelieri la disyunción mediante MARPE no debe de ser nuestra opción de tratamiento. En estos casos debemos de optar por la realización de una expansión palatal rápida quirúrgicamente asistida (SARPE). Con esta técnica conseguimos expansiones de hasta 5,5mm a nivel del segundo molar, 8,7mm primer molar, 8,3mm premolar y 5,2mm a nivel de los caninos. Sin olvidar la recaída durante la fase de retención, la cual resulta ser mayor en las piezas que han servido durante la disyunción, siendo de anclaje -2,0mm a nivel del primer premolar y de -2,6mm en los primeros molares. Con una recaída media de un 28%¹¹.

Figura 1: Tomada de Int J Oral Maxillofac Surg. 2017 Dec;46(12):1557-1561. doi: 10.1016/j.ijom.2017.06.021. Epub 2017 Jul 14.Cone beam computed tomography evaluation of midpalatal suture maturation in adults. Angelieri F¹, Franchi L², Cevidanes LHS³, Gonçalves JR⁴, Nieri M⁵, Wolford LM⁶, McNamara JA Jr³

Existen fundamentalmente dos modalidades de cirugía de SARPE con osteotomía en 2 o 3 segmentos. Son muchos los  artículos^12,13,14 que defienden la osteotomía en 3 segmentos siempre que haya espacio suficiente entre las raíces de incisivo lateral y canino, para evitar daño radicular.

Entre las ventajas de la osteotomía en 3 segmentos podemos destacar, la ausencia del diastema interincisivo central con un menor riesgo radicular de los mismos^12,14, evita la pérdida de la papila interincisiva^12.14, menor riesgo de desviación del tabique nasal¹², expansión más simétrica, mayor expansión posterior¹³ y mejores resultados estéticos-periodontales¹⁴.

A su vez, el SARPE debe de ir acompañado de un despegamiento de la sutura pterigoide, ya que la mayoría de los artículos afirman que la expansión conseguida es mayor cuando se acompaña de disyunción pterigoidea^15,16, reduciendo la magnitud de recidiva, el estrés y fuerzas de resistencias, con una mayor expansión posterior^15,16.

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