Tratamiento interceptivo híbrido: aparatología fija-alineadores
En nuestra experiencia, el factor más importante en la toma de decisiones sobre si empezar o no un tratamiento temprano después de un exhaustivo diagnóstico, es considerar las consecuencias de no comenzarlo.
Nuestra visión del tratamiento interceptivo nos lleva a analizar dos tipos de situaciones, la dentaria y la esquelética dentro de las tres dimensiones y que dan lugar a los problemas transversales, verticales y sagitales, pues es de esta forma como los diagnosticamos y la jerarquización que hacemos de ellos para su tratamiento.
La mayoría de las maloclusiones presentan problemas asociados en los tres planos del espacio y la llave de entrada a su tratamiento estará en secuenciarlos correctamente. A modo de ejemplo, si analizamos un problema transversal que necesite expansión encontraremos que, al realizarla, aumentaremos la dimensión vertical, produciéndose un descenso de las cúspides palatinas de los molares y, con ello, iniciando un fulcro sobre el que pivotará la mandíbula, cambiando su relación sagital a una posición más distal. Esto tendrá mayor o menor repercusión en función del patrón de crecimiento del paciente, siendo los dolicofaciales de crecimiento vertical los que más se afectarán.
No debemos olvidar que el objetivo del tratamiento temprano consiste en la corrección de los problemas disfuncionales orales así como de los problemas dentoalveolares, empezando por la guía activa de los problemas oclusales y esqueléticos, ya sean existentes o en proceso de desarrollo, con objeto de preparar un mejor entorno orofacial antes de que la erupción de la dentición permanente se haya completado.
El tratamiento temprano no actuará solamente sobre los factores etiológicos o causales sino también sobre la misma maloclusión en desarrollo, en cuyo caso lo entendemos como una guía activa de los problemas oclusales que se presentan durante la etapa de desarrollo y recambio dentario, tratando de controlar la dirección del crecimiento aberrante en determinados casos y los problemas de disarmonías oclusales.
El tratamiento temprano no actuará solamente sobre los factores etiológicos o causales sino también sobre la misma maloclusión en desarrollo, en cuyo caso lo entendemos como una guía activa de los problemas oclusales que se presentan durante la etapa de desarrollo y recambio dentario.
Las anomalías más frecuentes y, por lo tanto, susceptibles de un tratamiento temprano en el que obtener una mejora precoz sin perjuicio de una segunda etapa de tratamiento, son los problemas de espacio que permitan una erupción correcta de la dentición. Este problema se genera muchas veces por el estrechamiento de las arcadas como consecuencia de disfunciones orales como la que acontece en los respiradores bucales como efecto de una obstrucción de las vías aéreas debida a vegetaciones u amígdalas hipertróficas, que provoca una falta de neumatización de los senos maxilares y, en consecuencia, su estrechamiento o las degluciones inmaduras que, por adquirir la lengua una posición baja, deja de darle anchura al paladar, permitiendo que éste se estreche.
El procedimiento terapéutico que vamos a emplear para resolver el problema transversal va a ser la expansión, que aumentará la distancia transversal entre los dientes de ambas hemiarcadas por inclinación vestibular de sus coronas, aumentando de esta forma el perímetro del arco y resolviendo, si es lo indicado, la falta de espacio. Mientras que la disyunción o expansión rápida pretende el mismo fin con la apertura de sutura media del paladar, con lo que secundariamente aumenta la base apical y el espacio disponible para los dientes, siendo ésta una acción ortopédica o esqueletal. De ahí la importancia, como dijimos al principio, de diagnosticar si el problema es dentario o esqueletal.
La expansión a nivel dentario en la que nos vamos a centrar, por ser el caso que presentamos, la podemos conseguir mediante aparatología removible -tornillos y resortes- o fija a dos bandas -Quadhélix y Bihélix-, siendo esta última la que mejores resultados obtiene por ser una aparatología fija a dos bandas con gran capacidad de expansión dentaria maxilar y mandibular sin necesidad de colaboración del paciente.
Hemos de decir que siempre se ha considerado la expansión a nivel mandibular especialmente recidivante y, por lo tanto, contraindicada en los casos de grandes apiñamientos inferiores en pacientes juveniles y adultos donde la extracción es la mejor opción de tratamiento y obtención de estabilidad. Pero qué pasaría si este problema se presentara en una etapa muy temprana de dentición mixta primera fase, donde hubiera necesidad de expandir tanto en el maxilar como en la mandíbula y no necesariamente porque exista una mordida cruzada posterior, sino simplemente una compresión en ambas arcadas con marcado apiñamiento y sin presentar mordida cruzada.
En nuestra experiencia, esta expansión inferior se puede realizar en dentición mixta antes del recambio de los caninos mandibulares, permitiendo aumentarla hasta un máximo de 25 mm, lo que solventará apiñamientos incisivos hasta de 5 mm, dependiendo de la anchura bicanina de la que partamos (Solano. E. Expansiones bimaxilares. Ortodoncia española. 1992; 33(6): 288-95)
El procedimiento clínico consistirá en colocar en primer lugar el Quadhélix con su activación extraoral y dejarlo actuar durante los tres primeros meses para pasar a colocar el Bihélix con su activación extraoral sin que los brazos anteriores contacten con los incisivos, a la vez que activamos intraoralmente el Quadhélix. En visitas sucesivas iremos acoplando los brazos anteriores a los incisivos para moverlos al espacio obtenido por el aumento de la distancia intercanina.
Veamos este caso clínico de una niña de 7 años de edad que, encontrándose en dentición mixta primera fase, presenta una gran compresión de ambas arcadas sin mordida cruzada posterior, con clase II molar y canina más marcada en el lado derecho y gran falta de espacio en ambas arcadas, donde los laterales superiores no pueden erupcionar y los laterales inferiores se encuentran por lingual.
Figura 1. En las fotografías extraorales (Figura 1) podemos ver un perfil con buen sellado labial y surcos naso y mentolabial dentro de la norma, observando una estrechez y falta de espacio en el arco de sonrisa.
Figura 2. Intraoralmente, lo que observamos es una gran compresión bimaxilar sin presencia de mordida cruzada posterior con gran rotación mesial en molares hipoplásicos reconstruidos, lo que acentúa la clase II molar y canina en lado derecho con discreta protrusión dentaria superior a pesar del apiñamiento y falta de espacio tanto para los incisivos laterales superiores como inferiores (DOD inf de -6 mm), situándose estos últimos por lingual, ampliando de esta forma la sobremordida.
Figura 3. El estudio cefalométrico (Figura 3) confirma la clase II con un ángulo del plano oclusal de 96º (89+-2º) y un Wits de +3mm con patrón de crecimiento mesodólico (1).
La planificación de nuestro tratamiento va a consistir en corregir la compresión bimaxilar mediante expansión dentaria bimaxilar con Quadhelix y Bihelix en una primera fase. Por encontrarse en dentición mixta primera fase, es decir, antes del recambio de los caninos inferiores y presentar una distancia intercanina de 18 mm, tenemos la capacidad de expandirla hasta los 23 a 25 mm ganando entre 5 a 7 mm de perímetro de arcada (2), resolviendo así la DOD de -6 mm sin producir proinclinación incisiva inferior a la vez que con ello desrotaremos los molares superiores, mejorando la relación de clase II molar y resolviendo la falta de espacio para los incisivos laterales superiores, que todavía quedarán con cierta vestibularización y resalte.
Figura 4.
Figura 5.
El protocolo de activación ha consistido en colocar el Quadhelix (Figura 4) en primer lugar y dejarlo actuar durante 6 meses para, después, colocar el Bihelix (Figura 5) a partir del 4 mes, permitiendo que ambos trabajen a partir de ahí de forma conjunta. Ambas activaciones fueron realizadas de forma extraoral a modo de abanico al tratarse de aparatos soldados a bandas, requiriendo tan solo una pequeña activación a los 6 meses con el alicate de tres puntas acodado del Quadhelix, mientras que el Bihelix realizó toda la expansión con la activación extraoral con la que se colocó, sin utilizar como se ve, ningún empuje vestibular sobre los incisivos laterales, lo que garantizó la no proinclinación de los mismos al haber ganado los 6 mm de falta de espacio mediante el aumento de la distancia intercanina de molares temporales y primeros molares. Hay que tener mucho cuidado en no sobreactivar y que la expansión se esté dando por igual en la arcada superior e inferior. De aquí, la colocación el Bihelix al menos en tres o cuatro meses posterior al Quadhelix. Este tipo de expansiones bimaxilares es especialmente efectiva en casos de dentición mixta segunda fase, dando como resultado una ganancia de espacio entre 5 a 7 mm antes del recambio de los caninos mandibulares y consiguiendo que, con la erupción de los mismos a la nueva anchura preestablecida, ésta sea estable. La retención después de la expansión debe de realizarse con arco palatino superior y arco lingual inferior con revisiones cada 6 meses hasta la completa erupción de todos los dientes, incluidos los segundos molares, antes de pasar a la segunda fase de tratamiento.
Figura 6. En esta imagen podemos ver la mejoría del arco de sonrisa y del perfil con mantenimiento del sellado labial.
Figura 7. Una vez que se ha producido el recambio, podemos observar cómo se ha habilitado espacio para todos ellos con pequeñas discrepancias en ambas arcadas pero manteniendo la relación de clase II molar y canina en ausencia de resalte. Ya podemos pasar a la segunda fase de tratamiento que la vamos a realizar con alineadores Invisalign Comprehensive durante un periodo de 12 meses.
Figura 8. Gracias al análisis de una muestra de 20 pacientes con un distalamiento medio de 2,25mm a nivel del primer molar y 2.52 en el segundo molar, Serena Ravera y cols. demostró que no se encuentran cambios significativos en el tipping molar, logrando un distalamiento prácticamente en masa. Sin embargo, sí encontró diferencias en el control vertical, con una intrusión media de 0,31mm en el primer molar y 0,51mm en el segundo molar. (Prog. Orthod. 2016;17:12).
Para la corrección de la clase II de nuestra paciente fue necesario programar un distalamiento protocolo 1/2 con un desplazamiento coronal a distal de 1,8mm y 1,6mm para el primer molar y segundo molar superior derecho y 3,4mm y 3,1mm en el lado izquierdo, respectivamente. De manera simultánea al distalamiento se programó una ligera expansión de ambas arcadas y una intrusión de los incisivos centrales superiores y los cuatro incisivos inferiores con el fin de resolver la sobremordida aumentada (Figuras 10 y 11). Para el primer plan de tratamiento fue necesario el empleo de 47 alineadores activos en la arcada superior y de 28 en la inferior (Figura 9). Posteriormente, para la corrección del apiñamiento inferior fue necesaria la realización de reducción interproximal (IPR) de 0,5mm en los cuatro incisivos inferiores, con el fin de retroinclinar el incisivo que se encontraba a 60º, siendo la norma 67º, teniendo en cuenta que la utilización de elásticos con disposición de Clase II proinclina aún más el incisivo inferior.
Figura 9.
Figura 10.
Figura 11.
Figura 12.
Figura 13. Durante el tratamiento se emplearon elásticos de clase II (3/16. 6oz) (Figura 13) desde el primer premolar superior al primer molar inferior, rehusando la opción de colocarlo al canino superior debido a la posición tan alta de los mismos, dejando así que el alineador tenga una buena adaptación con el canino para poder traccionar de él.
Para su terminación fueron necesarios 2 sets adicionales de alineadores con 34 alineadores superiores y 20 inferiores y el segundo de 15 alineadores en ambas arcadas. Para la mejora del engranamiento canino se utilizaron botones por palatino y vestibular y elástico columpio 1/8, 6 Onzas. (Figura 14)
Figura 14.
Figura 15. Amplitud del arco de sonrisa con desaparición de los corredores bucales y buena proyección labial, gracias a esa expansión de ambas arcadas, corrección de la inclinación del incisivo inferior.
Figura 16. Resultado final tras blanqueamiento dentario, con óptima relación de Clase I, resalte y sobremordida.
Figura 17. Posiciones finales de incisivos y perfil del paciente con ángulo del plano de oclusión de 89º y Wits de 0 mm.
