Tratamiento multidisciplinar: Aumento de la dimensión vertical combinado con Invisalign

Autores: Beatriz Solano Mendoza[1], Lorena Gómez García[2], Hourieh Pourhamid[3], Enrique Solano[4].

[1] Máster en ortodoncia y ortopedia dentofacial, Universidad de Sevilla. [2] Máster en ortodoncia y ortopedia dentofacial, Universidad de Sevilla. [3] Máster en ortodoncia y ortopedia dentofacial, Universidad de Sevilla. [4] Máster en ortodoncia y ortopedia dentofacial, Universidad de Sevilla.

Resumen

Este informe de caso describe un tratamiento de ortodoncia de dos etapas exitoso combinado con un tratamiento restaurador previo. Varón de 45 años, con atrición de la superficie cérvico-bucal y oclusal de los dientes con la consiguiente disminución de la dimensión vertical, por bruxismo severo. La fase uno consistió en un aumento de la dimensión vertical siguiendo los principios de la bioestética con un tratamiento restaurador, antes de una segunda fase de tratamiento de ortodoncia con un aparato transparente removible (Invisalign). El período total de tratamiento fue de 18 meses y el resultado final fue la desaparición del dolor de los músculos faciales y del movimiento parafuncional del paciente.

Palabras clave

Invisalign, tratamiento multidisciplinario, ortodoncia, dimensión vertical

Introducción

En una sociedad en la que la estética es cada vez más importante y los pacientes piden soluciones inmediatas, necesitamos herramientas que nos permitan cumplir con estas demandas, además de promover la salud bucal. En los casos en los que un paciente tiene una dimensión vertical reducida y también presenta desgaste del sur vestibular caras, el uso de carillas de composite antes del inicio del tratamiento de ortodoncia puede ayudar al paciente a adaptarse más fácilmente a la dimensión vertical aumentada, ahora que toda la musculatura peri-oral debe adaptarse a la nueva altura vertical, y también se puede mejorar la estética. Otras ventajas de las carillas provisionales antes de la fase de ortodoncia son la mejora de la satisfacción y la confianza del paciente, una mejor visualización de la oclusión final y la estética de la sonrisa.

Diagnóstico y etología

Se trata de un paciente español de 45 años, cuyas principales quejas fueron dolor en los músculos faciales, desgaste cervical y oclusal por bruxismo y contacto del incisivo inferior con la mucosa palatina. Tenía un perfil recto con un mentón pronunciado, un ángulo mento-labial cercano y una de

tercio inferior facial arrugado (Fig. 1). No se evidenció ninguna asimetría facial notable. Intraoralmente, tenía una oclusión maligna de clase I de ángulo. La sobremordida horizontal y vertical fueron de 5,0 mm y 6,0 mm, respectivamente. Diastema entre los incisivos centrales y la línea media mostró una desviación de 0,5 mm hacia la izquierda. También pudimos ver cómo el bruxismo había hecho más pronunciado el desgaste incisal en los dientes frontales superiores, y que había abrasión en el cuello de todos sus dientes frontales causada por un cepillado vigoroso (Figs. 2 y 3).

La telerradiografía mostró un paciente braquifacial con un ángulo SNA de 82,7 grados, un ángulo SNB de 84,4 grados y un ANB de -1,7 grados (tabla 1). La panorámica mostró un tratamiento de la raíz del conducto en el canino superior derecho debido al desgaste. Se impactaron dos terceros molares en la mandíbula y uno en el maxilar (Figs. 4 y 5).

Fig. 1 Fotografías iniciales extraorales frontales y laterales.

Fig. 2 Desgaste causado por un cepillado vigoroso

Fig. 3a y b Desgaste oclusal.

Objetivos de tratamiento

Con base en los hallazgos, este paciente fue diagnosticado con una maloclusión de clase I de Angle, con mordida posterior colapsada, y una altura disminuida del tercio facial inferior, protrusión de los dientes superiores anteriores y una sobremordida profunda, todo debido al desgaste incisal causado por bruxismo. Planeamos aumentar la dimensión vertical usando res provisionales toraciones antes del tratamiento de ortodoncia, con el fin de obtener la dimensión vertical real y eliminar el dolor muscular y el bruxismo. Tras finalizar el tratamiento de ortodoncia y solucionar el dolor muscular, se planificó para el material provisional que se sustituirá por restauraciones permanentes.

Fig. 4 Radiografía panorámica inicial.

Fig. 5a y b a) Radiografía lateral inicial y (b) rastreo

Tabla 1 Valores cefalométricos pre y postratamiento.

Tratamientos alternativos

Las alternativas de tratamiento para la corrección de la sobremordida fueron la intrusión de los dientes anteriores, la extrusión de los dientes posteriores o el aumento de la dimensión vertical mediante procedimientos restauradores. La desventaja de la intrusión de los dientes anteriores superiores e inferiores es que el problema de la dimensión vertical no se va a corregir y se necesita exposición gingival, mientras que nuestro paciente tenía una sonrisa baja sin exposición gingival. El inconveniente de aumentar la altura facial inferior con extrusión molar en adultos es que la estabilidad puede no estar garantizada debido al estiramiento muscular. Teniendo en cuenta estos factores, aumentar el tercio facial inferior mediante un procedimiento restaurador fue la alternativa elegida para solucionar el problema.

Proceso de tratamiento

Se explicaron al paciente los objetivos del tratamiento y se obtuvo el consentimiento informado. La dimensión vertical se incrementó con composite, con el fin de obtener la vertical real dimensionar y descartar el dolor muscular y el bruxismo antes del tratamiento de ortodoncia. Una vez que el dolor desapareció y se completó el tratamiento de ortodoncia, se sugirió que las coronas de porcelana reemplazaran al composite, pero la paciente decidió no hacerlo.

Es bien sabido que la posición del cóndilo, la dimensión vertical y la guía anterior son importantes para eliminar el movimiento parafuncional del bruxismo1-3. Se tomaron modelos moldeados del paciente y se montaron en el articulador en relación céntrica. Para establecer la cantidad de incremento de la dimensión vertical, se realizó una maqueta de cera en los modelos para el desgaste incisal y las abrasiones cervicales (Fig. 6). Se tomó una segunda impresión sobre el modelo de la maqueta para crear una férula con el fin de establecer toda el área que se reemplazó con composite. Una vez creada la férula, se perforó en dos áreas para la inyección del composite: una en la superficie bucal para la abrasión y la segunda en la superficie incisal para la guía anterior. Se realizó otra perforación en los dientes posteriores en la superficie oclusal para aumentar la dimensión vertical (Fig. 7).

Para la preparación de los dientes se llevaron a cabo los siguientes pasos: ácido ortofosfórico sobre los dientes durante 20 s, irrigación con agua, aplicación de adhesivo y polimerización leve. Luego colocamos la férula sobre los dientes y el fluido compos

Se inyectó ite a través de los orificios. A continuación, se tomaron impresiones de silicona en otro para corregir el diastema, la protrusión superior del incisivo y la desviación de la línea media.

Fig. 6 Modelos encerados

Fig. 7a y b Se hizo un orificio en los dientes posteriores en la superficie oclusal para aumentar la dimensión vertical.

Colocamos los archivos adjuntos durante la primera cita. (Fig 8). En total, se necesitaron 20 alineadores y se realizó un refinamiento con 20 alineadores para la corrección de la inclinación del incisivo superior central izquierdo.

El interproximal la reducción se realizó en las superficies mesiales del centro se utilizaron incisivos y elásticos de clase II para reducir el resalte y lograr una mejor Clase I canina. La inclinación bucal del segundo molar superior derecho no fue llevado a cabo debido a la queja del paciente sobre un aparato auxiliar como un botón en la superficie bucal. durante el refinamiento. En total, el período de tratamiento activo tenía 18 meses. Después de retirar el aparato, el maxilar y los dientes mandibulares se estabilizaron con un retenedor Essix.

Fig. 8a – e Los accesorios se colocaron en la primera cita

Resultados del tratamiento

Las fotografías faciales laterales posteriores al tratamiento muestran menos protuberancia de los labios superior e inferior, con un más abierto ángulo naso-labial y mento-labial debido a la verti-aumento de la dimensión cal. La superposición de los trazados cefalométricos muestran un aumento en la zona posterior. dientes maxilares y mandibulares, retrusión de la parte superior cisor y un aumento de la altura facial.Los cambios cefalométricos incluyen retroinclinación y retrusión del incisivo superior de 32,1 grados a 22,6 grados y de 7,5 mm a 5,5 mm respectivamente, y pro-inclinación y protrusión del incisivo inferior desde 13,7 grados a 22,7 grados y de -1,9 mm a -0,8 mm (Figura 9).

Fig. 9a y b a) Radiografía lateral final y (b) trazado.

Se mantuvo el canino y molar de Angle Class I hasta el final del tratamiento y se cerró el diastema sin desviación de la línea media (Fig 10). Tanto el bruxismo como el dolor de los músculos faciales también desaparecieron. El paciente rechazó la extracción de los terceros molares, por lo tanto la inclinación de los segundos molares superiores derechos no se pudo corregir (Figura 11). Un año después de finalizar el tratamiento con Invisalign, seguía habiendo ausencia de bruxismo y dolores musculares, y el desgaste oclusal y bucal no había reaparecido. El tratamiento ideal, sin embargo, sería reemplazar el compuesto con coronas de porcelana.

Fig 10a – g Final intra y extraoral fotografías.

Fig. 11 Radiografía panorámica final.

Discusión

En presencia de desgaste, una rehabilitación restauradora debe considerarse antes del tratamiento de ortodoncia durante dos razones; el bienestar del paciente y la rehabilitación muscular con la eliminación consecutiva del dolor desde el principio del tratamiento. Es bien sabido que cuando mejoras estética desde el inicio del tratamiento puede mejorar la motivación, satisfacción y cooperación del paciente. Además, para eliminar el dolor facial causado por la movimientos parafuncionales en el bruxismo, es importante restaurar la dimensión vertical inicial, teniendo en cuenta ación los principios de la bioestética.

Los principios de la bio estéticos han surgido del estudio científico directo de personas con dentición natural perfecta, sin desgaste, que han persistido a lo largo de su vida. Los principios de la bioestética se puede resumir en tres puntos: en primer lugar, una posición condilar estable, en la que los cóndilos de la mandíbula se encuentran dentro de la fosa glenoidea en su posición superior y anterior, descansando sobre el eminence, centrado en la dirección transversal y con el disco interpuesto siendo una posición funcional reproducible para masticar y por lo tanto registrable. En segundo lugar, hay necesidades de tener una relación anterior correcta en la vertical y el horizonte- dirección tal. Esta sobremordida sirve como guía para la mandíbula y por lo tanto a los cóndilos en su regreso a la posición central (relación céntrica). La relación de sobremordida horizontal y vertical mordida produce una desoclusión posterior cargada en el rango de guía anterior y lateral de unos 3,0 mm. Finalmente, una morfología dental perfecta, con largas incisivos, incisivos laterales superiores más pequeños y redondeados, largos caninos puntiagudos y dientes posteriores con largos y bien cúspides desarrolladas. Todas estas consideraciones fueron tenidas en cuenta en nuestro paciente, por lo tanto, 1 año después de finalizado el tratamiento, las restauraciones fueron exactamente las mismas que al comienzo del tratamiento, y el dolor de los músculos faciales no reapareció.

Conclusiones

Nuestros resultados demuestran que el tratamiento restaurador antes del tratamiento de ortodoncia con los principios de la bioestética es beneficioso para los pacientes con bruxismo y disminución de la dimensión vertical. Además, el tratamiento restaurador puede ir seguido de un tratamiento de ortodoncia, como un aparato de ortodoncia transparente y removible (Invisalign).

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Fuente original

Journal Of Aligner Orthodontics 2018;2(2):101–107